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在美行医一年记 (内科)
作者:TJxing
发表时间:2021-08-29
更新时间:2021-08-29
浏览:213次
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在美行医一年记 (内科)8-29-2021

时间飞逝

这四个字似乎可以做任何记录体的开篇。一年前的这个时段,忙碌的住院医毕业,搬家,再次横跨美国回到华州大农村,考执照,上岗。还正赶上果园里蟠桃丰收,似乎啃着流着蜜汁的蟠桃还是昨天的事情。现实中的昨天,又是在果园里对着满树的蟠桃欣喜不已,桃子好吃的都能把吃饭省略了。

正式做医院管床医生(hospitalist)独立行医一年了,记录一下,分享给同道。也是小小的总结,有兴趣的读者也许会有些小小的启发。

上岗培训也就是几天时间,在网上做了常规的医院新员工培训。接着就是熟悉环境,熟悉电子系统,然后是一天跟着一位老医生查房,再一天跟着一位同事收病人。接着就是全面开工了。

我们医院的查房和收新病人是不交叉的,这种排班在美国的医院并不占多数的。因为这样排班对于查房班的医生会轻松很多。作为资本家的医院,能保留这样排班设计的医院是越来越少了,所以我的同事里在这里工作超过十年的占了三分之一,而且流动性不大。目前三十多位住院部内科医生,因为医院在不断扩张,每年都招人。走的人也有,但比较不频繁,大概两年最多有一个离开的样子。同事里有一家四个人都在这里工作的,有结婚搬家到加州还在这里上半职的,还有一位印度飞人医生,在这里工作在印度生活的,也是因为印度移民绿卡排期太长的缘故。总之,在这个由一半多FMG医生组成的团队,虽然我是第一个CMG,但适应是分分秒秒的事情。而且,还有个第二代的华裔医生竟然能说些中文,他老婆是医院急诊科的医生,中文更好。总之,这样的工作环境人员的构成是挺好的。这也是提醒要找工作的三年级同学,面试时要注意一下将来同事的人员构成,排班是否合理,还有要感觉工作环境的氛围。

全面“独立”开工适应期在工作两天后,尤其是熟悉系统后,就感觉放松很多。但是对Independent practice的理解和实践也是慢慢成熟起来,当然还有很多上升空间。目前看,几个关键的方面还是有了些心得,包括和团队的关系,在团队中的位置,以及对诊疗能力体现。

“独立”与团队的关系,很微妙。独立就是对在自己管的病人,所有的住院期间的医疗是要全权负责的。当然可以随时叫会诊,但是如果是碰到不给力的专科医生,会诊给些不痛不痒的说法,没有多少帮助,很多时候还要管床医生自己搞定。Uptodate真是随时点开查询确认。如果跟给力的专科医生一起管病人,就放心轻松很多,还能学到不少专科医生的大刀阔斧的治疗方法。记得有个心衰的病人因为感染住院,一直吃着Entrasto,血压很低。我问心内的是否能暂时停几天药,心内的老大说,只要不晕厥,不能暂停,血压就是要低,因为心排量只有20%,你能指望什么?停药了,会加速心衰恶化,死亡。还好那个病人对抗生素治疗反应不错,入院时的SIRS很快纠正,每天看着他的低血压,颤巍巍地结束静脉抗生素疗程,放他回家,接着让心内的管理他的心衰和低血压吧。

护士是否给力也是有很大差别。总之,西部的护士比纽约的护士要好管理很多。执行医嘱的能力和干活速度都还不错。也许是辅助人员很庞大的原因,抽血有实验室的随叫随到,液体有药剂科配好了传给护士来用,不好扎的静脉有专门的人员随时帮忙,收集尿粪标本有护工进行,送病人做影像检查有专门的团队,总之,西部的护士好像工作还是比较好做的。通常是1比4-5个病人,所以,医嘱执行的都比较快。比较令人满意。另外,事实就是,和有经验有责任心的护士一起工作,就是比较放心。有些小护士,就要多操心不少。目前看,西部工作的好处是这里的医护文化比较健康,护士都很职业地服从安排听从指挥。一年了,护士们性格禀性又不同,流动性也不小。能记下名字的大多数是比较有特色的。护士们能放口头医嘱,省了不少时间。这比住院医时是一大飞跃。

跟药剂师打交道不少,能帮不少忙,如果用华法林,万古霉素什么的,放进去医嘱,药剂师就把细节搞定了。相当于有药剂师盯着剂量,弊端就是病人被抽血次数可能会增多。清闲一点儿时,想着自己管理吧,隔天抽血也没问题。药剂师就是比较死板,只是照着protocol做事,他们的职业也决定了,他们不可能全方位比较全面地管理病人。

Case manager是国内医疗系统中没有的一个职位,但在美国,却是每天查房必须在的角色。因为他们的工作着重在保证病人出院的安全性,牵涉到出院时病人的去处。有些老病人没有家人没有朋友,给他们找出院的下家,还是挺挑战的。有些特殊需要的,比如病人需要家庭氧疗,家庭物理治疗,家庭护理,轮椅,贵重药物等等,各种繁琐的出院计划都是这个职位来完成的。我们医院一些护士转行做这个职位,他们也可以放口头医嘱,帮助医生干活,挺好。

关于住院部管床医生在团队中的位置,也是很灵活的。美国的医疗服务是船长制,医生象一艘船的船长一样,负责任把病人往康复的正确航线上指引,负责任安排好各个船员的工作,要知道哪个船员会做什么。我常常用Treatment team这个大帽子来跟病人和家属谈话,让他们知道,是很多人围着他们在工作,以病人为中心,确保他们在医院就医期间得到最好的服务。有时候还会把专科医生的角色凸显出来,告诉病人坐在驾驶席的是专科医生,我们作为管床的内科医生,是副驾驶,来更好地保证我们的大船朝着正确方向行驶。还有,关键的关键,病人对治疗的良好反应,是因为病人的机体胜利,治疗团队只是在停供必要的帮助。病人才是最重要的关键所在。

另外做船长,肯定会有些船员的动作慢些,迟些,晚些,放平心态,尽力而为。在医院工作的每个人都不容易,原则就是善待每个和自己一起工作的。也许会有人认为这是老好人作风,不适合帮助医生树立威望。还是评本性而为吧。

记得有个超级肥胖的病人,绞扎性疝气术后感染,我给了万古和柔星,用了三天,急性肾衰就出来了,虽然立刻换抗生素,最后他还是住了近一个月的院,不得已还进行了透析。还有一个有Bipolar的盲人,有很多慢性病,反复住院,一住院就是一个多月,很难找到出院安置的地方。管过她两三次,她的健康状况一次比一次差。早些时候她还能用语音命令使用她的智能手机,之后逐渐地就是只有肥肥重重的躯壳,真不知该怎么帮她,查房感觉也毫无意义,只盼着下周接管的医生能有更好的方法来帮助她了。听过很多次专科医生说“I have nothing to offer”,实习时有带教老师说:没什么能治的了,跟家属谈话,放弃治疗吧。现在这种决定让我来做时,还是挺有些无力和无奈的。只能做到尽力而为,问心无愧吧。病人好转是团队的力量,如果没有好转,甚至恶化,那也许是医术不精,自责是没有意义的,好好掌握知识,希望通过磨练能越来越好。

“独立”还有就是对诊疗的思路,病人管理的决策。很多时候,是体现在病历书写中的。记得刚上班时,病历是很长很臃肿,就是住院医的大病历写法。评估和计划恨不得写成小论文。逐渐地只保留干货。诊疗计划的原因也尽量放进去,希望任何读者看到病历,就知道这个病人的故事,也知道我做如此处理的原因。事实上,很多时候,病历就是治疗组成员之间交流的方式。有些会诊医生看完病人,会放医嘱。但也有不少专科医生,只给出意见,不愿意放医嘱,一定要管床医生放医嘱,他们也是为了省麻烦,有些为了考虑责任问题,可能对于及时治疗没那么看中。那就要管床医生盯着什么时候会诊病历出来了,才来得及放医嘱。最难以理解的就是有些会诊医生放很多天未完成未签字的病历,有时候还必须追一追才行,繁琐的可以。其他各相关人员的病历,比如理疗师的,创口护理的,营养师的,糖尿病教育者的,等等,可以是非常冗长的,要慢慢训练出来一目十行地找干货能力。

最后说说新冠这个话题吧。做住院部管床医生,管理新冠病人是每天的工作。去年三月份新冠登陆纽约时,经历的种种很难忘怀。当时管的最年轻的28岁,死亡最年轻的是42岁,第一个死亡病例是一个在24小时内急转直下的,跟病人的儿子打电话通知病人死亡的情形还历历在目。回到西部乡下后,虽然医院是近四百张床的地区级医院,新冠病人数量却是寥寥的。每一组有一个新冠医生,其他人都不用管新冠病人。在大半年的时间里,偶尔在收病人的班儿会收个把新冠病人,管床的班儿没有被分配过新冠病人。而且一个冬天,连一个流感的病人都没有过。风平浪静的日子在今年的六月份就不再那么平静了。随着全面放开,随着印度的Δ变异株的席卷全球。华州乡下的医院开始出现大量的新冠病人需要住院治疗,昨天的住院病人中70个新冠,20张床的重症监护室有12个是新冠在呼吸机上。还好,因为我们医院是封闭重症室,重症的都转给重症室了,在手里的轻症好转了就可以放回家了,好转的还是比恶化的多,也算是稍稍欣慰一些。

这个病毒是非常奇怪的病毒,就像是空气传播的艾滋病,而且没有对温度对季节的任何不耐受,变异株的目的是高传染性,可同时也在杀死宿主,这和通常的高传染性,低毒性,与宿主长期共存,以使自身繁衍的常理不太符合。治疗上还是氧疗,激素,抗病毒,抑制细胞因子风暴以及支持治疗,但治疗效果绝对是个体差异有很大关系。

时间是一个神奇的工具,时间改变一切。明年这个时候,又会是什么样的感想和记录呢?


提示: 本博文来自于 MedicalCareer 版

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