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听听一个美国医生的说法
作者:fckdsb
发表时间:2010-04-09
更新时间:2010-04-09
浏览:870次
评论:0篇
地址:76.
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发信人: withheld (保留), 信区: USANews
标 题: 听听一个美国医生的说法
发信站: BBS 未名空间站 (Fri Apr 9 01:40:46 2010, 美东)

我弟弟从小学三年级到现在开始行医, 都是在美国完成.
以前我曾经以他和我大学同学的经历, 写过两篇关于在美国读医学院做医生的贴子,
在“医学职业”版的精华区里可以找到.

最近因为改革法案通过, 这里有很多对美国医生/医疗制度的评论.
我把其中最尖锐的一些转给他, 得到了他的回复.
当然这都只是他的一家之言, 而且肯定有不少主观意念在内,
但总算可以听一听他们局内人是怎么看的.

前面看见有认为美国医生都是苯人或懒人的言论, 所以先列个背景: 他的本科是常春藤
里HYP中的一所, 拿了一文一理两个学位; 医学院是Top-10;
实习是14个matching choices里的第三志愿,
在曼哈顿被NY Times评为大纽约地区前三的一所医院里干.
做完四年实习后, 不顾家里人一致的强烈反对,
还再去做了一年工资很低(~$50k, 而他已经欠了二十多万利息在算的债务),
工作很辛苦(经常每周80小时, 有时候100小时)的fellowship,
才最后出来真正行医(attending).
他那个医院那个专科那一年毕业的实习医生里,
他是唯一一个去做fellowship的. 

以下是我和他之间的问答.

*** 为什么AMA把门槛设得这么高, 一般人至少要30岁才能自己做医生?

4年医学院+4年实习的规矩在很多国家是很相似的. 比如在欧洲澳洲,
也是要4年医学院, 1-2年的普通训练, 再3-7年的专科训练, 才修成正果.
所以时间上最大的区别其实是本科那四年. 

*** 一个30岁的中国医生, 和一个30岁的美国医生, 哪个更优秀一些?

他有些惊异我会这么问, 说他完全不了解中国的医疗体制,
但是学医是没有甚么诀窍捷径的,
也不是要神童天才那样的"聪明"(下面会再提到这个话题), 所以答案很简单:
如果其他国家的学生进医学院以后也是像美国学生一样,
大约每年4000个小时地学习/实习, 那么他们就更高明,
因为他们的医学训练早开始了四年; 如果他们投入的时间更少,
那结果就是反过来. 很简单的因果关系.

*** 那为什么不像中国的体制一样, 想做医生的人,
高中毕业就进医学院开始接受训练?

那为什么不从初中毕业就开始? 开始学医的必要条件只是基本的化学和生物知识,
所以再花三年去读高中, 学更多的物理数学文学历史, 也是浪费时间瞎折腾了.

如果从15岁就开始, 这个人到30岁时候的医术就还要更高一层了. Why not?

AMA就是觉得一个人应该大学毕业了, 再做是否要学医的重大决定.
他那一届的医学院同学, 有一半人甚至是本科以后又工作了几年才来读医的. 

*** 那从医学院开始说起: 为何不把医学院搞成像文理工科,
商学院法学院一样的大众化, 更多学校, 更多毕业生?

医学院的数量和入学率都是由AMA制定的, 政府不怎么干预.
到2012年, 美国会建8所(?)新的医学院.
但是毕业了也还得成功match了做实习医生才行, 否则根本找不到保险公司.

只要有紧窄的瓶颈, 不管是一个两个还是多个, 不管你把它置放在过程中的哪一处,
后果当然是一样的.

*** 那么增加医学院里学生人数的同时, 也扩大培训实习医生的医院, 搞成一条流水线,
最后的结果是双倍的医生出来服务社会, 怎样?

他笑了, 说你这个规模越来越大, 干脆把整个流程推倒重来得了.
即使不考虑这触犯了势力强大的既得利益者, 谁来付这笔钱?
这是两个总统捆一起都做不到的大变革. 

其次, 即使是那些已经建起来了在运作的医院,
很多也只是能招已经训练好了的医生来看病人,
但没有条件去训练还没有准备好的实习医生.
譬如某个专科, 要求在实习期间要处理过35个Level-I trauma cases;
如果一届有10个实习生, 一年就得有350个这样的病例.
很多医院就是花了钱, 也无法提供这样的资源, 干着急也没有.

原来实习时还有不少黑幕: 他的医院在曼哈顿, 见到的病情应该是最充足最多样化的了,
但按AMA的规定却还是捉襟见肘. 于是就有不少瞒天过海的伎俩:
毕业时, 某个(不太常见的)病情规定要处理过N次的,
但实在是不够数, 就把见同一个病人的前后两次算做处理了两个病例;
要做某种手术N次的, 就让一个实习生参加前一半, 另一个参加后一半,
但是都当一次算到自己的记录里了
(当然整个手术都有一个attending在主持).

有一个叫cricothyrotomy的手术, 很少见, 但也是规定要人人做过一次的.
但是临近毕业了, 也没有一个人做过一次.

"So we did it on pigs -- I kid you not."

*** 这个爆料令我很意外. 这么说, 美国的医生不是太少了, 而是太多了?
或者说他们受的训练不是太沉重, 而是还不够?

不完全是. 普通常见的病情, 他们是有足够的训练的.
其实如果只是想学会治理常见的病, 做一年的实习就足够了,
但是其他一些少见但还是应该接触过的病例, 他们有时候就没法达标.

有个要求做过3次的手术, pericardiocentesis, 他的前女友到熬完四年出道了,
真的就一次也没做过, 在猪身上都没有.

那以后碰上了呢?

"She'd better remember what the text book says."

*** 真的需要设立4年(或更长)的实习期, 一年工作50周, 每周干80个小时?
这不是AMA在自我炒作, 在哄抬身价?

真的需要. 在理工科做实验演算, 或在商学院法学院做case studies,
当然也需要聪明, 勤奋; 但那些是可以事前安排, 事后复习的.
而要学成某种医术, 就一定要在现场观察过M次, 再亲手做过N次, 才会水到渠成;
不然过后再怎么仔细看录像, 再怎么和同学热烈讨论, 都是扯淡.
而这种临床机会, 不是想要就有的;
真的需要老老实实在医院里熬够了时间, 才会积累到足够的经验, 没有捷径速成.

所以AMA这个苛刻标准, 不只是简单定一个时间长度和训练强度,
而是根据"number of learning cases needed"来制定的.
前面也举例说了, 即使这样, 到毕业的时候还是有些方面没达标.

So if for whatever reason,
中国的医生在实习期间处理了更多这些少见的病例, 那以后出来也就比美国的更棒。

*** 如果一个实习生这周已经在医院呆了70个小时,
再继续呆第71个小时到第100个小时, 他还真能学到东西, 还真能有收获,
而不是在行尸走肉?

"Absolutely."

(我们全家上下都很质疑这个立场; 但作为局外人, 也无话可说).

*** 我仍不满意: 有人说医生行业的高门槛<==>高收入,
都是人为的保护主义的结果, 你怎么回答?

-- 说别的行业"低门槛", 那是他们自己设立的系统;

-- 说进医学院"高门槛", 但事实就是还有美国本土人考不到美国本土医学院,
跑到海外去读一个再回来; 其他的学科/行业没有这样的现象罢.

-- 说做医生"高门槛", 很多人挑个工程师/商人/律师来服务的时候,
都不会像在网上挑医生的时候, 仔细看看他是哪里读的医学院做的实习, 再做决定, 对不?
(至于好医学院出来的医生也很低劣, 下面再说).

所以这些现象都是相辅相成的啊.

还有其他反驳么?

"Sour grapes."

*** 为什么治病的时候, 特别是治一些简单常见的病,
中国的医生能又快又省又准确的治好, 送病人满意地离开;
而美国的就拉拉扯扯, 做了好几个tests, 还只是给出几个模棱两可的病因?

他再说一次他完全不了解中国的医疗体制
(说实话我也一无所知 -- 少年时代的经历全都忘了;
问这个问题是因为看到有不少人说有这样的感受),
所以他只能说说美国的医疗服务落后的原因,
然后推测中国的服务更令人满意就是因为没有这个因素.

医生做诊断治疗的时候, 从一开始写表, 到要病人去做这个那个的检查,
到最后给出病因和治理方法, 很大一部分是为将来这个病例可能要吃官司做准备.
在美国这个世道, 医生不仅要减轻病情, 还要根除病根;
不仅要判断是甚么病, 还得保证不是其他的病.
不然即使很干脆利索地消除了病人的痛苦, 放他回家, 过不久就有可能被反咬一口.

他见过这样的例子太多了, 数不胜数. 最极端的是一个高中生没考上好大学,
他的父母把18年前的妇产科医生告上法院, 说是当年接生的时候某个步骤没做好,
毁了孩子的远大前程.

在中国, 病人不会这样荒唐闹事, 医生们自然可以投桃报李.

我想他说的是. 我知道唯一一个可以比较的例子, 是我们自己家里的. 我的祖父母,
都是高龄在医院里去世, 最后的过程也很相似. 他先在中国去世, 她几年后在美国.
我爷爷在中国的社会地位和人气比我奶奶在美国的要高得多, 但是对前者,
晚辈们从医院里领回遗体, 就安安静静地去办丧事; 而对后者, 几个子女就闹了很久,
查看最后的病历表, 急救纪录, 让我弟弟出面和最后治疗的医生谈过,
问清楚了当时为什么做了这些步骤, 为什么没做另一些步骤,
他的个人意见怎样, 还真的考虑过是否要诉诸法律, 很多麻烦. 非常鲜明的对比.

所以, 美国医生要病人做的那些繁琐的测试,
确实很多是他们自己在相同情况下不会做的,
因为他们很清楚所要排除的那种病因其实是微乎其微.
但事后病人们当然是不会坦然接受自己就是那个微乎其微的例外,
而美国又是一个"entitlement, or I will sue"的畸形社会,
病人十有八九就会告上法院.
先发制人地要病人们去做了测试,
医生则可以宣称"I followed the established procedures!!”
在法庭上如果能说这句话, 就有一大半胜算了.

他又重申一次前两篇文字里说过的话:
如果病人一进来就签好文件免除官司,
那医生们的确可以很快很精确的为他服务, 像饭馆里上菜一样.
但既然病人能随便告, 那也就不要抱怨我们采取防御措施了, 一物降一物而已.

*** 因为实在有太多人异口同声地抱怨美国医生的低效率低水平,
我再追问了一句: 真的是因为怕官司, 而不是因为你们自己的医术不够格?

真的是因为怕官司 -- 100个病人中只要有1个告成了就不得了 --
才宁可被人笑话和抱怨, 也要不顾diminished return,
多花40%, 50%的精力财力去把病因里那最不可能的5%搞清楚是怎么回事.

还有, 他也曾在急诊室值班. 面对一个病人,
第一时间内要分清的都是pain vs. injury, suffering vs. threatening.
再怎么揪心的伤痛, 如果不是致命的, 都会被推到后面再看.
这就是为何大家有个很难受但不是要命的病情,
在诊所里就得不到及时到位的治疗:
你不会死, 或不会进一步恶化, 就没法事后告医生,
那你现在就没那么重要了.

至于他们自己的医术么.
Well, 一开始报考医学院的学生就都是大学里的上游,
然后很多医学院是七八千个报考者里最后收不到两百个,
8年下来, 每年~4000个小时的医学训练, 没吃过猪肉也看过猪跑了,
怎么会普通常见的病都不能快速准确地治呢.
完全就是因为官司缠身, 投鼠忌器, 不能施展手脚.

他不久前和一些同行去海地参加救援, 说在那里,
灾民们能看到医生, 得到一些治疗, 就谢天谢地了,
所以他们处理起来也就没有心理障碍, 效率很高.

*** 有没有黑心医生故意多做几个procedures来多收钱的?

如果是做一个procedure收一次钱的那些, 那当然有, 内行很容易看出来.

而有些保险公司是说好了, 一年里为这个病人就是付这么多钱给医生,
其他的就一概不问.
这个时候只顾盈利的医生的态度就反过来了: 能不做的procedures就不做.

所以两种体制各有利弊.

在综合医院里, 很多时候是与保险说好了一种病情会收多少钱,
譬如每个入院的肺炎病人, 都是给$5k.
如果碰上一个住了3个星期才出院的病人, 医院就大大超支了.
但是那里面的医生都是领固定工资, 按规定也不能知道病情背后的价格结构,
更害怕治错了会吃官司, 所以只会以病人健康为上地来诊断
(其实就又是大家掏腰包了).

*** OK, 且不管背后的动机/对错如何, 已经决定要给病人某种检查/测试了,
为何在美国的费用还是比其他国家高很多?

因为在这种制度下, 你支付的其实远远不止是这项检查的原价啊.
无数其他病人, 在无数其他诊所, 拒付的无数其他账单,
还有随时可能到来的官司, 这些费用通通都是打进要你出的钱了.

如果每一个病人都是一进来就付全款, 不拖不欠,
那医疗服务就又像饭馆里上菜一样, 能很合理地收费了.

*** 再说一次, 他们最怕的还是吃官司, 而不是保险不付钱:
后者是很容易封顶的, 而前者经常就是无底洞;
后一类怎么也是mainstream establishment, 有话好好说,
其实他们自己也怕被人告, 而前者就是死缠烂打的流氓无产者.

所以看看现在大义凛然的政客们说要严打保险公司,
但是前几年一个关于对病人告医生索赔要封顶的法案
(The Tort Reform Act)却没有通过,
打击了谁保护了谁, 一目了然, 只是美国劫富济贫走向社会主义的又一铁证.

*** 然后他再反驳了几句, 说美国医生水平低下的结论,
有什么全面具体的统计证据?
没错, 小病小痛的, 他们是不利索, 其中原因前面也说了.
但到了关系到人命的大病上, 譬如心脏手术, 癌症治疗.
如果有选择, 病人是要到美国来做, 还是去加拿大, 英国?

他举了一个例子:
在美国的急诊室里, 对心脏病突发的"allowed missed rate"是~1%,
而在英国, 就是~5%.

*** 网上有很多医生的收入统计, 看的时候应该留意甚么?

除了sample size, 还要看地理位置和统计的都是第几年的医生:
不少人刚出来为了还债, 会去很偏远的地方赚高很多的收入, 但整个生活都暂停了;
过几年, 宁愿工资上退一大步, 都会回来过日子.
而做满了3-5年后, 一般会被邀请加入成为partner,
如果接受, 一下子就上去了.

他同一届做完实习的一位同事, 现在的去了Wyoming, 说好两年就给partner,
$450K (但是两年后是否留下来入伙就真的是进退两难).
而留在纽约的, 加了bonus也比她低一大截.

收入最高的一般都不是真正救命的那些医生, 而是提高生活质量的:
dermatologists, cosmetic surgeons, knee surgeons, 等等.

还有就是要把各种专科医生很不相同的工作时间考虑进去, $$/hour才有可比性.

所以网上那些五花八门的工资列表, 都是很不完全的统计.
It’s the truth, but not the whole truth.

*** 医学院学生的素质到底如何?

在经济很糟的时候, 水涨船高, 很优秀. 不过"优秀",
是指读医学院做医生必备的勤奋和理解/接受能力, 做好别人已经做过的事;
而不是其他学科所要求的摸索, 创新, 做别人重来没有做过的事.

而在经济好的时候, 最棒的学生无疑是学商或自己做生意的那些,
要靠自己去闯出一条路的.

如果是为了钱, 又真有本事, 就不要做医生了.
毕竟医生不是真正用钱去赚钱, 只是用人去提供服务的职业.
我以前的帖子提到过, 他大学里学商然后在街上做的那些同学,
即使还没有MBA的, 都比他风光多了. 

*** 如果你能改变美国医疗体制里的一个现象, 是甚么?

他没说是官司制度, 可能因为他是在医院里工作, 不用自己买保险.

他说有两个. 现在这个制度下, 医疗保险业太不看重预防的作用了.
最极端的例子, 如果现在打一个疫苗, 这个人以后就不会得老年痴呆症,
那么保险公司是没有任何动力答应的:
现在就要付这个钱让他打针, 但是30年后这个病人得到好处的时候,
他又已经不在这个医疗保险里了.
百分之百的赔本生意, 当然不干.

另外就是老百姓的心态, 太过于追求一劳永逸的"cure",
而不是折衷但更实在的"treatment";
其实也是"entitlement"社会的另一个缩影.
什么样德行的群众, 就出什么样德行的政府.
所以现在看到的广告, 政策, 都是人定胜天地喊着要"cure this, eliminate that",
其实把这些几百上千亿的钱花一些来研究怎么减轻和推迟这些痛苦和疾病,
而不是彻底根除, 效果会好很多.

即使最要命的疾病, diabetes, cancers, AIDS, whatever,
"they are something you live with, not something you die with."

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