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Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
[版面:医学职业][首篇作者:USMedEdu] , 2016年04月29日23:45:18 ,50531次阅读,404次回复
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标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Wed May 17 22:01:31 2017, 美东)

05-16-2017病理实习笔记

YJZ


1.今天我和J分头行动,J去了诊所,我在NPD,早上实验室里做embedding和section
cutting的三位技术员老师比较忙碌,如之前几次一样,我尽力而为地做些力所能及地
小事,并cut了几十张IHC用的对照specimen。之后稍空下来时,我问J能否自己cut
real wax block,followed by H&E and Alcian blue/APS staining,之前虽然做过
section cutting,mount过real specimen,但很遗憾没有做过染色。感谢J,为我找来
wax blocks (stomach (H&E and AB/APS), tonsil (H&E), thyroid (H&E)), 我拿来
冰盒,放好wax blocks,切片,slide mounting,烘烤,然后进行染色,盖玻片。最后
拿到镜下读片,第一次见到自己染出的slides,很兴奋。

  2.在M的指导下,做了skin grossing 15 cases
(1) Shaved biopsy: measure in mm (L×W×T, if width > 3 mm bisect; > 8 mm
dissect; > 12 mm, quadrisect);
(2) Punched biopsy: measure in mm (if diameter > 3 mm bisect, > 8 mm trisect
).

3. 同样,M指导我做了 Dysfunctional uterine bleeding (DUB)/IUD removal (3
cases) grossing and Product of conception  (POC) grossing (1 case-multiple
pieces, 60×60×40 mm, villi: positive, fetal part: negative).


5/12/2017 美国纽约
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发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Thu May 18 02:20:39 2017, 美东)

多好的实习医生!我其实很明白理解她的失误——毕竟才两周的实习,并没有批评她。
而她却知道
勇于承认自己的不足、失误,尊从着老祖宗“知耻近乎勇”,“好学近乎知”的训导,
首先坦然承认自
己的失误,然后找自己错误的根源。这是多么可贵的品质!这样的学生到哪儿找?还有
木有?能遇
到这样的学生,也是我的福气……![玫瑰][爱心][胜利]

医网情深:从失误中学习——05-17-2017病理实习笔记

YJZ


1. 刚刚从何老师在E的办公室回到家中,心中自责不已。想来40分钟前在NYD的实验室
里还给我讲
解拿到一张slide该如何看起:
(1)首先肉眼观察有几个组织块;
(2)其次用低倍镜(比如2-4×)——全面观察标本的整个pattern,获得大致第一印
象;
(3)然后切换到中倍(比如10×)-观察growth pattern的细节(如血管的pattern,
细胞的生长形
态(如spindle、结节);
(4)最后切换到更高倍镜(比如40×)-关注subcellular结构(细胞核大小,形态,
染色情况,
核仁、是否存在mitotic figures等);
(5)再回到低倍重复观察整体结构特征。这样,低—中—高—中低,的循徊观察,掌
握并汇合大
体和局部细节的所有特征,进行形态学判断和最后诊断。

40分钟后在办公室里,何老师让我看一张slide的pattern状况时,我管中窥豹似地
focus在了其中一
个区域,而不是整个标本,“TA”我脱口而出,何老师马上暗示我说“这是stomach”
,“哦,这是在E
地区(social medicine)” 我突然想起,我眼睛猛地向视野左侧一扫,巨多的炎症细
胞!何老师继
续提示我说“这还没有到TA,是atypia的改变 (细胞核变大,深染,但是未见TA典型
的细胞核竖
立,未见胞浆深染取代原有的透亮胞内区的改变),想想什么情况下会有这种atypical
改变”? “长
期慢性炎症刺激, H.pylori gastritis” ……我惭愧地回答着。

“那再对比HP染色看一下”,“嗯,brownish stain in superficial mucus layer”
,随后何老师又找到很
典型的一个视野让我看,那是一个个curved bacteria。 何老师并未责备我(I am
supposed to be
able to identify 这是H.pylori感染,因为他已经给我和Jeff看过多个cases),我羞
愧不已,但很庆
幸的是我又意识到了之前忽略的很关键的镜下改变,neutrophils不仅仅是浸润黏膜固
有层,还侵犯
黏膜表皮层 (黏膜表皮层内多个见空泡样,内含不规则核或多叶核的neutrophils),
何老师还延
伸讲解如果是numerous neutrophils包围或占据浸润整个或大半的腺体,则成为
microabscess。

2. 接着上周五(05-12-2017)那个很特别,罕见的solitary fibrous tumor的case,
IHC的结果已经
拿到,何老师带我读了这些slides,其中CD34 diffusely strongly positive (如《
Soft tissue
tumor》5th ed. 所讲的), vimentin +++, smooth muscle actin (SMA)focal
positive, Bcl2
focal positive, CD31 (血管内皮细胞marker)+, CD99 (marker for Ewing
sarcoma)-,
cytokeratin和EMA (epithelial markers)-, desmin -, S100 (用于 melanoma
,神经系统肿
瘤,fat tissue,liposarcoma的诊断和鉴别诊断), Ki-67 (marker for cell
proliferation)nucleus
stain +. 这个教科书样的case很值得详细系统的学习记录,待续… …

3. 一直想多了解一下pathology的另一个分支——cytopathology。今天在NYD的实验室
,感谢Mi,
在她的指导帮助下,我终于做出了第一张取自正常voided urine 的urine cytology的
slide。镜下所见
细胞不多,多数细胞淡蓝染色(少数细胞呈粉或桔红色), 多边形,胞浆abundant,
细胞核较
小。

这是我自己第一次做的Pap 染色细胞涂片!


5/17/2017 美国纽约
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发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Thu May 18 15:37:30 2017, 美东)


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标  题: JZ: 医网情深: 5/17/2017 补充Y的实习流水账 (再续)
发信站: BBS 未名空间站 (Thu May 18 15:33:46 2017, 美东)

医网情深: 5/17/2017 补充Y的实习流水账 (再续)

JZ


1. “下午何老师带来了Tubulovillous adenoma (TVA) 的slides 为我们讲解,与TA(
腺体光滑平整)不同的是 TVA中含有villous component (cells are crowded with
hyperchromatic nuclei,mucin production decreases/poor maturation,glands呈
尖角样)>25%。”
—— 用何老师形象的说法,TA是圆头,villous则像一把剑,是尖头。另外,何老师提
到大部分都是混合Tubulovillous adenoma,单纯的villous adenoma少而又少。

2.“MSH6, CDX-2(for colon) , Ki67镜下见明显核大深染 )的染色更加直观。并延伸
讲解IHC的在实际工作中的其他用途,如遇到lung mass,首先判断是原发还是转移,而
这时可以同时测CDX-2, CK7, CK20, 如CDX-2阳性则可判断其为colon cancer转移至
lung。”
—— 有时间我们总结下这次实习所见到的常用immune markers(AMCAR,S-100,desmin,
P35等等):是什么(本质功能),在哪儿(核还是质), 以及什么用途。

3.”第一次见到celiac disease的case,镜下见blunt and flat villi,diffuse
lymphocyte infiltration in lamina propria and intraepithelium.”
—— 内镜下所见只是粘膜不那么光滑,一般在做upper endoscopy时内镜头伸到
duodenum取样。这里总结下内镜下判断不同部分的初步感觉:食道偏白,胃部偏粉,炎
症偏红;胃的第二个特征是rugae;进入duodenum一下子由纵向的rugae变成circular
fold,一圈圈很明显。

4.“到了医院后, 何老师拿出他读过的觉得有教学意义的slides为我们讲解。首先介
绍了放疗后prostate的病理改变 (正常的prostate gland明显减少,为纤维组织所取
代,viable tumor surrounded by fibrous tissue)”
—— 另外是因为这时候原来的腺体结构已被破坏,Gleason grading不再有太大的意义
,只要报病变的百分比就行了。现实世界,千变万化,医生是个总会遇到新情况的职业
,has to be a life-long learner.

5.“再次复习了atypical small acinar proliferation (ASAP),之前的几天总是混
淆ASAP和Gleason Grade 3(仍存在腺体结构),今天经过何老师的讲解,终于弄清,
前者为只存在零星几个glands (小于5个,not enough for Gleason Grading),而后
者则为多个腺体,而腺体变小,结构尚在,细胞cytoplasm,nucleus变大淡染,核仁清
晰可见)”
—— 通俗点说似乎是前者就是腺体太少不好说的一个结论。

6. ”见到了prostate adenocarcinoma with neuroendocrine differentiation. 低倍
镜下见biopsy core由粉红色淡染和深蓝染色分界明显的两个区域构成....怀疑
neuroendocrine differentiation,而之后的IHC neuroendocrine markers比如
synaptophysin (+), chromogranin (+), neuron-specific enolase (NSE) (+),则证
实了neuroendocrine differentiation的诊断,而这种分化预后较差。”
—— 这个neuroendocrine adenocarcinoma的其他好发部位是lung, brain和GI.这三个
immuno marker很常用,染色后都存在于胞浆中。

7. “这个case的诊断为malignant solitary fibrous tumor (SFT), 何老师解释说SFT
是比较少见的,heterogenous group of benign and malignant neoplasms,良性的多
较小,见于胸腺,纵隔,肺。预后存在争议。这个case也在等待IHC (比如vimentin,
smooth muscle actin, desmin, S100), 以排除其他的肿瘤”
—— 其他IHC还有CD34,CD31,Bcl-2, AE1/AE3, factor13, Ki67, EMA, CD99,这是因为
需要排除的东西很多。

8. “见到cervix, uterus, anal polyp, and testicle tumor grossing. 在J的指导
下亲手做了grossing(shaving specimen(right shoulder and right foot), panus)
” —— Submitted 的specimen最后有代表性,比如shave下来的渣渣不同颜色都要有
,uterus和testicele不同机构,尤其注意病灶,还有就是ink,这两个好像都是
totally inked.

9. “在cytology的实验室里,感谢S带我们practice manually 盖上coverslip,看似
简单的动作却不简单,尤其要注意尽可能赶走每个小气泡。由于这些将要被保存20年的
slides,很可能就是因为一个气泡的存在而变得不能再被复读。”
——一句话,S的性格是我学习的榜样,无论什么样的情况下,你不能不被他的热情,
真诚和无限能量所感染。

10. 另外,今天J老师还带我到flushing hospital观察了percutaneous endoscopic
gastrostomy(PEG)的操作,J老师身手敏捷,举重若轻,看似简单的几分钟的procedure
确实经年累月的艰苦training的结晶。对于病人来说,好的医生必须有过硬的专业能力
,我们后来者还有长长的路要走。

11.还有个病人作胃镜发现胃小弯有火山样的溃疡,虽然没有转移,但是J老师根据经
验说已经比较晚了。
病人谈到只在20年前做过一次胃镜,那个作法是要病人把镜子生吞下去,非常痛苦。病
人感觉是个非常安静的人,我感到很难过。现在肠镜和胃镜一般也就是15-20分钟,能
普及screening的话,是完全可以挽救许多生命的。继续努力吧。






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发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Fri May 19 00:26:50 2017, 美东)


发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: Pre_Resident_Club
标  题: 医网情深:05-18-2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Fri May 19 00:25:06 2017, 美东)

刀评:教学的最大乐趣就在于看到学员一点点、一步步由无知、到知其然、更进一步到
知其所以然、最后到知道如何去探索未知的事物、看到他们成长、成功、并超过自己……

医网情深:05-18-2017病理实习笔记

YJZ


今天在何老师长岛的办公室里,在他的鼓励下我再一次从comfortable zone(跟着何老
师读片)走进uncomfortable zone (自己先读片给出preliminary诊断,再由何老师评
定),也始才觉得好像之前老师婆心苦口的讲解正在慢慢转化为我自已的知识,虽然大
部分我肯定还是未能领会到其中真谛,但会努力向前。

1. 今天见到一例gastric biopsy 镜下见腺体呈tortuous样,腺上皮细胞核增大深染,
我想到了05-15-2017见到的那例CCG with adenomatous change,武断的给出同样的
preliminary诊断。后来何老师讲解说这个case的腺体虽呈tortuous样,腺上皮细胞核
虽然增大深染,但未竖立上移至细胞顶端,这不符合adenomatous change的诊断, 而
只是 gastric foveolar hyperplasia。我了解了不能单纯从一个点(腺体屈曲增生)
而给出一个面的诊断(adenomatous change),在高倍镜下观察subcellular change在
低-中-高-低倍镜下观察的circle中的必不可少。

2. Tubular adenoma(TA)的病理改变在何老师带我读片的第一天就见到过,之后又见
到多例,典型的改变已经了然于胸,也能给出TA的初步诊断。但是今天在镜下自己观察
才发现即便诊断是TA,在section中见到的绝不是清一色的TA典型改变的腺体,相反,
可以见到类似正常腺体样或者比TA更为成熟的腺体结构(细胞核并无明显增大,竖立,
pseudostratification,胞浆依旧透亮而并未深染),何老师说这就是tumor中的
heterogeneity,而相对不成熟部分的腺体则更有发生恶变的可能。

3. 在这例TA的section中何老师定位了比较深层的组织结构(腺腔扩大的腺体结构,周
围伴有炎症细胞浸润),问“这是什么? pseudo-invasion or invasion?为什么?给
出理由1,2,3… …”我必须承认,我并不知道这些结构是什么,何谈invasion (
pseudo or real)。“看细胞,细胞核形态,大小”何老师提示说。我慌乱地切换至高
倍镜观察subcellular形态,“细胞核好像是大小不等,形态各异啊,是invasion”非
常不确信地答着。后来证实我是错误的,这是pseudoinvasion。何老师明确地给出了几
点理由:
(1)低倍镜下腺体pattern是规则的,well circumscribed;
(2)周围有炎症细胞,而不是fibroblast proliferation;
(3)腺上皮细胞核无明显dysplasia。
为何我眼中的细胞核是大小不等,形态各异的,可见是眼力太粗顿了,但我想起了能被
打磨成针的铁杵。

对比这个case,何老师又讲解了real invasion的特点, 何时应该多考虑一点儿--考虑
real invasion:
(1)腺上皮细胞high grade dysplasia;
(2)同时腺体较小,无黏液(因不成熟,而失去分泌黏液的能力);
(3)周围存在fibroblast proliferation。
当出现细胞高度异型,应考虑黏膜内invasion的可能,尽可能多切、深切specimen,仔
细寻找浸润灶,因为这关系着诊断,以及截然不同的治疗和预后。

通过pseudoinvasion和invasion的鉴别的讲解,何老师传授我们的不单单是鱼,更重要
的潜移默化地给予我们以渔鱼的能力(比如见到高度异型的腺上皮细胞该如何去考虑)
。我感叹着病理医生可以很本分的对着拿到的slide做“客观”的诊断(浅层切的
section,可能并不能见到浸润),也可以因为专业过硬而更全面考虑问题(多切,深
切),而正是这种责任感、使命感、以及专业过硬的相辅相成才有可能挽救病人的生命
,而这对于病人这一生命个体以及病人家庭的影响将是巨大的。

4. 自己读片时才学习到在duodenum,ileum,and colon的黏膜固有层允许见到
inflammatory cells,这不同于stomach。 而在colon固有层中,inflammatory cells
太少,则可能提示水肿,而too dense则可能提示lymphocytic colitis。

5. 今天见到一典型lymphocytic colits-50岁,女,水样便。之前何老师提到过,今
天又复习了lymphocytic colitis (watery diarrhea,no colonoscopy changes,
biopsy shows infiltration of lymphocytes into the colonic epithelium)和
collagenous colitis (watery diarrhea, no colonoscopy changes, biopsy shows
thickening of subepithelial collagen, no lymphocytes infiltration of
colonic epithelium) 的鉴别诊断。可用Trichrome stain (可stain collagen in
collagenous colitis)鉴别。

6. 今天何老师不厌其烦地三次给我看ectopic pancreatic tissue在stomach以及
gatroesophagus junction(我终于在第三次时能辨认出),这与chronic gastritis以
及intestinal metaplasia密切相关。

感谢何老师花上几倍甚至十几、几十倍的时间让我以蜗牛的速度读片,忍受我的错误百
出,并一一纠正讲解。


5/18/2017 美国纽约
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标  题: Re: YJZ: 医网情深: 5/18/2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Sat May 20 14:32:07 2017, 美东)


医网情深:动手学病理——05-19-2017实习笔记

YJZ


1.今天何老师带我们到医院练习了frozen section/cryosection, 所用标本为之前提到
的solitary fibrous tumor (SFT),了解了frozen section的快速microscopic
analysis的特点,在intraoperative consultation中对于“良性”或“恶性”的诊断
中不可比拟的优势。以及在已经确定的恶性肿瘤,病理医生则可以通过surgical
margin的观察而inform外科医生切缘是否clear of residue cancer而指导进一步治疗
方案的制定。

同时何老师也讲解说frozen虽然快速,但是与formalin fixed paraffin embedded
tissue processing(permanent)相比,quality稍低,而且frozen会出现artifact (
细胞浆中出现气泡)。何老师说frozen section和permanent slide一起最后明确诊断
。而frozen section的诊断有时会与permanent section的诊断不完全符合,比如较小
neoplasm的情况下,neoplasm可能在做frozen 时已被切光,虽然frozen的诊断是
neoplasm,而最后permanent的结果则是正常,这时要解释这两种section的
discrepancy。所以当neoplasm小于2mm的情况下,倾向于做permanent 。

在cryostat中练习frozen section时,何老师为我们做好了两块frozen tissue (
specimen embedded in OTC gel medium),他先示范左手拿住小刷子准备接住切下来
的section,而右手则操纵转柄向前移动frozen tissue而切成section,轮到我们自己
操作时,慢慢体会着左手的小刷子何时该去接section,用多大的力度,右手该如何去
将切下的section mount到slide 上而尽可能减少人为因素导致的组织distortion。经
过多次的练习后,我们每人做了3张slides,并做了H&E染色 (小于10 min),在镜下
观察见到可能由于overfrozen而出现了裂隙,但仍可见比较恰当frozen的组织部位,何
老师留下一张,让我们自己保留了两张作为纪念。

2.除了练习frozen section,利用这个SFT的组织,我们还操作了解了touch imprint做
肿瘤标本的cytology (H&E染色),cytology可以快速,方便观察细胞、细胞核的形态
,大小,以及核仁情况,对细胞的异质性进行初步判断。镜下见细胞成spindle状,细
胞核大小不一,形态各异,与permanent 的slide所见一致。

3. 今天在医院见到一例睾丸seminoma。Grossing是上周五所做,重 77.5g,大小
12x12x4.5cm。整个标本inked with black。 Lobulated upon section, lobulated
mass measuring 4.4x4x3.8cm, lobulated fish-like tumor with focal hemorrhage
,homogenous。这个case做了formalin fixed paraffin embedded tissue processing
,和touch imprint (H&E, DQ,Pap stain)。传统的histology镜下见成lobulated
(为纤维组织所间隔)pattern,由两种不同类型的细胞,一种为胞浆透亮的细胞,细
胞核深染,核仁可见,另一种成小细胞样(似淋巴细胞),胞浆少而深染,细胞核较前
一种细胞小。Cytology染色显示细胞成cluster样聚集,H&E染色和Pap染色类似,均见
两种类型的细胞(如常规history)。感觉touch imprint更能方便直观的看到两种细胞
组成。

4.见到一例sarcomatoid squamous cell carcinoma,有明显keratin pearl。何老师提
到如果未见到keratin pearl,应首先考虑melanoma (multiple faces),而sarcoma
和SFT则相对罕见。

5.见到一例,女,50-60岁,腹痛,切除右侧髂窝mass,mass送病理,显示poorly
differentiated malignancy with adenosquamous features presented。何老师立刻
通知此患者的外科医生,并询问临床有无其他肿瘤的证据,并通过查找病人的history
中影像资料获取更多rule in/rule out的证据,遗憾的是此患者没有这些证据。还是
首先考虑转移癌,补做免疫组化(ER/PR, CA125-考虑老年女性,髂窝mass应考虑GYN
tumor,也要rule in/rule out其他肿瘤,如CA19-9-胰腺marker,CAM 5.2-
myofibroblasts and smooth muscle cells, S-100-melanoma, CDX2-GI origin,
TTF1-lung等等)。

6.肺活检Non-small cell carcinoma, favor poorly differentiated squamous
carcinoma. Non-small cell carcinoma包括squamous cell carcinoma(smoking,
central,and cavity)以及lung adenocarcinoma (non-smokers, peripheral)。

7.duodenum ulcer, 镜下见大量中性粒细胞浸润,腺体上皮细胞核大,不规则深染,这
时候腺上皮的变化的诊断要注意step back,因为这是炎症条件下的reactive atypia,
而不是adenomatous change。

感谢何老师为我们创造的每个动手机会,我们非常珍惜。


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医网情深:YJZ实习流水账 补遗 (续三-1)

JZ


1. “Barrett’s esophagus (intestinal metaplasia identified by PAS/Alcian
blue staining of goblet cells within glandular epithelium)。”
—— 这儿PAS/Alcian把本来嗜酸的环境中碱性的goblet染成了蓝色,非常明显。我曾
经认错,所以印象深刻。

2.“接着上周五(05-12-2017)那个很特别,罕见的solitary fibrous tumor的case,
IHC的结果已经拿到,何老师带我读了这些slides,其中CD34 diffuse strongly +++
(如Soft tissue tumor 5th edition所讲的), vimentin +++, smooth muscle
actin (SMA)focal positive, Bcl2 focal positive, CD31 (血管endothelial
cell  marker)+, CD99 (marker for Ewing sarcoma)-, cytokeratin & EMA
(epithelial marker)-, desmin -, S100 (用于 melanoma,神经系统肿瘤,
fat tissue,liposarcoma的诊断和鉴别诊断), Ki67 (marker for cell
proliferation)nucleus stain +. 这个教科书样的case很值得详细系统的学习记录”
—— 我能想到的补充是,1)vimentin是一种中等纤维,作为细胞骨架广泛存在,如果
ICH这个没染出来,往往要看一下是不是技术上出了问题。2)在排除转移性肿瘤时,往
往要染S100,因为这个是melanoma的marker,melanoma是个千变脸,而且在美国发病率
又高,所以往往需要用S100排除来自melanoma的转移。

3. “我加了一段:(5)再回到低倍重复观察整体结构特征。这样,低—中—高—中低
,的往返循徊观察,掌握并汇合大体和局部细节的所有特征,进行形态学判断和最后诊
断。”
—— 何老师曾几次提到过低倍镜下的pattern是不是ugly,是不是杂乱的小腺体,使得
我基本上能有一点点判断良恶的感觉,当然我知道自己连门都没入,只是扒着门缝瞧了
瞧而已。

4.”何老师明确地给出了几点理由
(1)低倍镜下腺体pattern是规则的,well circumscribed;
(2)周围有炎症细胞,而不是fibroblast proliferation;
(3)腺上皮细胞核无明显dysplasia。
何老师又讲解了real invasion的特点, 何时应该多考虑一点儿-考虑real invasion
(1)腺上皮细胞high grade dysplasia;
(2)同时腺体较小,无黏液(因不成熟,而失去分泌黏液的能力);
(3)周围存在fibroblast proliferation。
当出现细胞高度异型,应考虑黏膜内invasion的可能,尽可能多切、深切specimen,仔
细寻找浸润灶,因为这关系着诊断,以及截然不同的治疗和预后。”
—— 这里我学到的是,首先强调良恶,如果腺体low grade,不像是恶性,那就可能不
存在invisioin;如果非常ugly,有恶性的风险,那就不要随便call peudo-invasion,
宁肯多切深切;另外,由于恶性肿瘤的各种生长因子的旁分泌作用,包绕瘤组织的
fibroblast往往被刺激的疯长,但这并不是说fibroblast本身是癌细胞;而包绕良性瘤
组织的fibroblast要温和得多。

火车上摇啊摇,好的是免费按摩,不好的是不好打字,就要到了,所以只好续三待续。


5/19/2017 美国纽约
美国病理会诊中心:
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标  题: Re: JZ: 医网情深:YJZ实习流水账 补遗 (续三-1)
发信站: BBS 未名空间站 (Tue May 23 00:38:38 2017, 美东)


医网情深:05-22-2017病理实习笔记

YJZ


1. 今天见到一例leiomyoma,最常见于colon,特别是rectosigmoid,此例男,59岁,
change in bowel habit,colonoscopy下见sessile polyp,后行活检,镜下见smooth
muscle cells (from muscularis mucosae)with red fibrillar cytoplasm form a
nodular expansion in the submucosa。IHC:positive for smooth muscle actin(
SMA),desmin, but negative for CD117, Dog1, and S100。此患者追做了IHC:
SMA,desmin (rule in),CD117,Dog1(rule out GIST(如下)), S100 (rule
out neurofibroma),vimentin(阳性对照),Bcl2,Ki67. 这主要是因为考虑
leiomyoma的鉴别诊断。

2.(1)需与Gastrointestinal stromal tumor of colon (GISTs,mutation in KIT,
which encodes CD117) 鉴别. GISTs最常见于胃。镜下见GIST累及submucosa和
muscularis propria, 大多数为spindle cell tumors,其他则为epithelioid。
pleomorphic morphology 与sarcoma非常相似。IHC:positive for Dog-1, CD117。
Tumor size 和mitotic count可用来预测malignant potential。 ≤2cm,≤5 mitotic
figures/50HPFs-benign;>2 ≤10cm,≤5 mitotic figures/50HPFs,very low
malignant potential; >10 cm,≤5 mitotic figures/50HPFs-low to moderate
malignant potential;>5 cm,>5 mitotic figures/50HPFs-high malignant
potential。

3. 更加深理解在读片过程中(比如colonscopy polyps biopsy),一定以最严重的病
变为标准而做出诊断,想起来这也是何老师之前讲到过的。今天见到一sigmoid poly
biopsy H&E stain中大部分腺体病理改变为hyperplastic polyps (HP),而仅有4-5
个腺体呈tubular adenoma (TA),最后诊断为TA,而不是HP。
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标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Tue May 23 21:44:16 2017, 美东)


补充Y的实习流水账 (续三-2)
5.”自己读片时才学习到在duodenum,ileum,and colon的黏膜固有层允许见到
inflammatory cells,这不同于stomach。 而在colon固有层中,inflammatory cells
太少,则可能提示水肿,而too dense则可能提示lymphocytic colitis。”
“今天见到一典型lymphocytic colits-50岁,女,水样便...可用Trichrome stain (
可stain collagen in collagenous colitis)鉴别。”
---跟YJZ搭伙的好处之一就是笔记记得好,记得勤,我好多都是跟着YJZ的笔记消化。这
里我查了查: 1) “Lymphocytic colitis is a subtype of microscopic colitis”
,所以虽然病人水样便,但内镜下正常,显微镜下才能看到问题;2)何老师提到这个
和collagenous症状一样,有人怀疑是同一个病的不同阶段或者形态,唯一的区别是镜
下的那条胶原带; 3) Etiology unknown, “Some reports have implicated long-
term usage of NSAIDs, antidepressants specifically Sertraline (Zoloft), and
other drugs. Overactive immune responses are also suspected.”

6.今天何老师不厌其烦地三次给我看ectopic pancreatic tissue在stomach以及
gatroesophagus junction(我终于在第三次时能辨认出),这与chronic gastritis以
及intestinal metaplasia密切相关。
---这里,何老师让我作homework自己研究下pancreatic tissue的形态特点。
Exocrine gland classified to:
1.  Simple tubular
2.  Simple acinar
3.  Simple tubulo-acinar
4.  Compound tubular
5.  Compound acinar
6.  Compound tubulo-acinar (-alveolar)
上消化道是典型的simple tubular,管状;“The exocrine pancreas is classified
as a compound tubuloacinous gland. The cells that synthesize and secrete
digestive enzymes are arranged in grape-like clusters called acini.”怪不得
看起来确实扎眼。

7.”今天何老师在NYCH, 带我们练习了frozen section/cryosection...何老师留下一
张,让我们自己保留了两张作为纪念。”
---补充总结,小刷子不要往下按,免得切下来的section往下粘住了,而是要随时往外
扒拉;扒拉得不能太快,要让组织片拱起来走。但是,虽然我们切的看起来还不错,但
是镜子下有典型的国度冷冻的问题:裂隙和胞浆空泡。要学和体会的还很多。

8. “今天在医院见到一例testicular seminoma...感觉touch imprint更能方便直观的
看到两种细胞组成。”
---对于这么个好例子,何老师一直懊悔没做冰冻来对照着教我们。说得我也确实想看
看一个好的冰冻是什么样子,如何石蜡出来前提供必要的信息。总之,经过何老师的不
断强调,贴片,冰冻和石蜡三位一体的概念算是深入我心了。

9.“见到一例sarcomatoid squamous cell carcinoma,有明显keratin pearl。何老师
提到如果未见到keratin pearl,应首先考虑melanoma (multiple faces),而
sarcoma和SFT则相对罕见。”
---总之,keratin pearl是squamous的路标,以前考过很多次,没想到在实际工作中这
么重要;melanoma则是千变脸。

10.“见到一例,女,50-60岁,腹痛,切除右侧髂窝mass,mass送病理,显示poorly
differentiated malignancy with adenosquamous features presented。何老师立刻
通知此患者的外科医生,并询问临床有无其他肿瘤的证据,并通过查找病人的history
中影像资料获取更多rule in/rule out的证据,遗憾的是此患者没有这些证据。还是
首先考虑转移癌,补做免疫组化(ER/PR, CA125-考虑老年女性,髂窝mass应考虑GYN
tumor,也要rule in/rule out其他肿瘤,如CA19-9-胰腺marker,CAM 5.2-
myofibroblasts and smooth muscle cells, S-100-melanoma, CDX2-GI origin,
TTF1-lung等等)。”
---虽然种种...,仍然很sad。想象下其他故事,如果病人早就感到胃病,时好时坏,二
十年后一个二十分钟的胃镜发现已经到了先化疗才能切的地步;或者ulcer colitis的
病人经年没有抗免疫治疗只是花钱一次次作内镜。。。

11. “non-small cell carcinoma, favor poorly differentiated squamous
carcinoma. Non-small cell carcinoma包括squamous cell carcinoma(smoking,
central,and cavity)以及lung adenocarcinoma (non-smokers, peripheral)。”
---这个我这么记,中间是大气管,烟熏火燎,上皮变squamous;周围是腺泡,
adenocarcinoma.

12.“duodenum ulcer, 镜下见大量中性粒细胞浸润,腺体上皮细胞核大,不规则深染
,这时候腺上皮的变化的诊断要注意step back,因为这是炎症条件下的reactive
atypia,而不是adenomatous change。感谢何老师为我们创造的每个动手机会,我们非
常珍惜。”
---许多何老师讲的都是实战中的体会,不是书本上能看来的。希望有那么一天我也能
有机会这么作。


【 在 USMedEdu (US_CMGs) 的大作中提到: 】
: 医网情深:YJZ实习流水账 补遗 (续三-1)
: JZ
: 1. “Barrett’s esophagus (intestinal metaplasia identified by PAS/Alcian
: blue staining of goblet cells within glandular epithelium)。”
: —— 这儿PAS/Alcian把本来嗜酸的环境中碱性的goblet染成了蓝色,非常明显。我曾
: 经认错,所以印象深刻。
: 2.“接着上周五(05-12-2017)那个很特别,罕见的solitary fibrous tumor的case,
: IHC的结果已经拿到,何老师带我读了这些slides,其中CD34 diffuse strongly +++
: (如Soft tissue tumor 5th edition所讲的), vimentin +++, smooth
muscle
: actin (SMA)focal positive, Bcl2 focal positive, CD31 (血管endothelial
: ...................


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标  题: Re: YJZ: 医网情深:5-22-2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Thu May 25 23:55:54 2017, 美东)


今天,本月的长岛的胃肠内科/病理联合实习是最后一天。两位实习医生完满结束实习
,信心满满,即将奔赴今年的match的战场了。我看好他俩,希望早日听到他们成功的
消息!


05-25-2017 实习笔记

YJZ


1.今天何老师带我读片,读到一例melanosis coli,这是一种colon non-neoplastic,
non-congenital lesion. 镜下见colonic macrophage中充满dark melanin-like
pigment. 当何老师解释说这和laxatives ingestion相关时,我才恍然大悟,这原来是
Step 2 CK的考点。我更了解了书本上的知识是dry的,只有在实践中(特别是
anatomical pathology作为形态学科,特别利于快速、准确、持久的真正掌握知识)才
能更好的将知识吸收并纳入自己的知识网络体系中,也更体味到了“纸上学来终觉浅,
绝知此事要躬行”的真义。
(1)累及部位:colon和rectum,但spare mucosal region with lymphoid nodule,
polyps;
(2)病因:与服用anthraquinone(蒽醌)泻剂相关;
(3)临床特征:非恶性;
(4)大体:colonic mucosa弥漫分布的brown-black discoloration;
(5)镜下:黏膜固有层巨噬细胞中大量melanized ceroid沉积。

2. 何老师带我读了食管刷片细胞学片,为我讲解了:
(1)正常情况下,多见鳞状上皮细胞,呈多边形,细胞较大,胞浆淡蓝染色, 细胞核
较小,染色深蓝,并见少量glandular cells , 呈柱状,较鳞状细胞小,胞浆较鳞状
细胞少,细胞核大小与鳞状上皮类似,亦可见少数粉红染色的较成熟上皮细胞。
(2)在读片过程中,注意细胞聚集成团的部位,特别是比较团块周边单层的细胞的细
胞核与正常鳞状上皮细胞的细胞核的大小,同时观察单层细胞的胞浆,核浆比而考虑是
否存在癌性病变。
(3)先观察Alcian blue染色情况,如果存在goblet cells,考虑metaplasia;接下来
看是否存在dysplasia,如果存在,则要考虑是low (细胞大小尚相等,形态尚正常)
还是high grade dysplasia (细胞大小不等(anisocytosis),形态各异(
poikilocytosis),细胞核染色加深(hyperchromatism),存在核分裂相(mitotic
figures),当然在这二者之间,还存在low to intermediate dysplasia.

今天是在长岛何老师的办公室的最后一次实习,明天是在B区医院的最后一次,很是伤
感… …

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标  题: Re: YJZ: 医网情深:5-22-2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Fri May 26 23:00:12 2017, 美东)

铁打的营盘流水的兵,又一对儿实习医生培训结束了。每一批学员都有他们各自的特点
和故事,这一对的勤奋认真可以说达到让我惊讶的程度。培训他们,其实也是自我孤独
修炼的继续,也是象小辈儿们学习的过程。看到他们的成功,也是自我价值的另一种实
现……。

最后的一课——05-26-2017病理实习笔记

YJZ


今天何老师带我去B区的医院,这是最后一次在此院实习,也是我为期四周的实习的最
后一天,而我在思绪万千中,在何老师的苦口婆心的教诲中享受着这珍贵的一天。

1.一大早来到医院,就跟着何老师开始了忙碌的读片。见到的第一个case是上周五来医
院见到的老case,男,66岁,发现left upper lobe mass。

(1) 行needle core biopsy,当时镜下morphologically indicate non-small cell
carcinoma, favor poorly differentiated squamous cell carcinoma. 那时(上周五
)何老师联系了并告知患者的外科医生活检镜下所见,考虑squamous cell carcinoma
,与之沟通并记录在案,共同制定下一步的诊断计划。
(2) 之后追做了immunohistochemistry (IHC)以明确是否malignant。 结果显示CK7
和Ki67 positive for a few cell clusters,suggesting lung malignancy. 这时何
老师又联系了外科医生告知最新的IHC结果,malignancy已经确定。并又与之交流,制
定下一步的治疗方案。
(3) 之后检测PDL-1, ALK. 之所以对它们表达与否,表达水平进行测定,是因为检测结
果直接指导了下一步的治疗,如果PDL-1高表达,那么患者将很适宜接受PDL-1抑制剂治
疗而预后好。很幸运地是,这个患者PDL-1高表达 >90%。何老师再次拨通了外科医生的
电话,我知道这时候的外科医生对此患者接下来的治疗方案已然成熟在胸。
何老师对这个case的整个处理流程为我生动地展示了病理学科在整个诊疗过程中的作用
和不可比拟的地位。病理医生的诊断报告犹如灯塔,照亮外科医生前进的方向。

2. 见到一例elevated PSA after radiation therapy with prostate cancer. 镜下见
细胞ugly,腺体稀疏,细胞核空泡样变,hyperchromasia或smudging。

3. 再次熟悉prostate cancer,镜下见腺体由单层细胞组成,生长呈浸润尖角状,细胞
核大小不一,形态各异,核仁明显。细胞浆淡染而凸显细胞核,如果胞浆深染则考虑是
否为neuroendocrine differentiation的可能,这时可以做IHC (Synaptophysin, CD56
, Chromogranin, NSE)而协助明确诊断。

4. 在何老师时不时的考察我之前见到的细胞和病理改变的过程中,对ganglion(细胞
大小一致,形状为圆或椭圆,细胞浆均质淡红),和macrophage(细胞大小不一,细胞
浆foamy或毛玻璃样)进行了一番讲解。
5. 见到一例lung large cell carcinoma, 镜下见核仁大小不一,有切迹,染色质粗,
癌细胞间分界明显。因我在实习中未见Lung small cell carcinoma,何老师解释说,
小细胞肺癌一般细胞小,胞浆少,染色深,核仁不可见,细胞脆弱,细胞核呈堆积叠加
状。

6. 见到第二例leiomyoma,与之前记录的colon部位的平滑肌瘤(肿瘤部位呈均质状)
不甚相同,此列镜下细胞数目较多,胞核内有空泡,细胞核呈两头圆鈍的cigar状,肌
纤维错综交错排列(垂直或平行于切面),肿瘤内部见myxoid degenerative change
(仍可见细胞结构,但胞浆少而淡染),这与cancer中所见的necrosis不同,其中
squamous cell carcinoma易伴坏死,镜下改变为细胞结构消失。
紧张而充实的实习生活马上告一段落。感谢何老师给我以积少而成多的机会,以积跬步
而致千里的鼓励。在医学知识的瀚海中,我取到的尚且不足一滴,但是却获得了取更多
滴乃至一匙的勇气。感谢何老师和Dr. L站在独木桥的那一头不辞辛劳的给予我以顺利
通过的指导和点拨,然而这是座独木桥仅容一人而过。我将带上他们的祝愿期许,谨记
他们的珠玑话语,努力前行。

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标  题: Re: YJZ: 医网情深:5-22-2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Sat May 27 17:07:17 2017, 美东)

作为一个教练、辅导员,还有什么比看到自己的队员在明显的劣势下,谁都不看好而经
过坚持不懈奋力拼搏取得成功的结果和胜利喜讯更高兴的呢?!今年,她是我辅导培训
过的进入今年美国住院医生队伍第四个大龄困难户、而且是第四个宝妈!我这是要当党
代表的节奏吗!?[愉快][害羞][玫瑰][爱心][胜利][拳头]


医网情深:宝妈三番努力、梦想一朝成真

力刀


紧张繁忙的一天工作结束,拖着疲惫的身体离开医院开车回家,居然困的不得不在路途
中停靠路边打了个盹。

进门手机响起,传来一个激动的声音:“刀老师,我终于也可以向你报喜啦!刚才主任
通知我,委员会全票一致通过录取了我!我今年也有机会成为你一样的病理医生了!”

听着她的喜讯,我的困倦一下子没有了,也一起与之激动、欢乐。因为我知道这喜讯对
于她——一个毕业近20年、USMLE三门考分都不够理想、而且还失败过两次、两年申请
失败、曾处于彷徨迷茫的两宝妈这样的大龄困难户中国医学生意味着什么!

她,自去年申请住院医失败后,一直心情沮丧,对于是否再继续下去犹豫不决。因此,
两次找我电话咨询。每次都是1个多小时的交流,而且其时我没有少发脾气,呵斥教训
她。尽管我言辞激烈甚至粗暴,她每次都认真诚恳接受,直到要面试的前一天晚上,她
打来电话咨询——最后的临阵磨枪。我祝贺她得到了这个千载难逢、百里挑一的面试机
会,而且鼓励她:现在开始,以往的一切都已过去,你与另外几个参加面试的候选人站
在同一条起跑线上了,就看谁的发挥好,征服面试官的心了……

一个小时的唠叨叮嘱,最后要挂电话时,她说:“好吧,我一定尽力……”。“什么!
什么好吧!这哪是要上战场、上比武擂台争得顺利的口气?!好吧?跟你知道去杀秦始
皇要活不了的荆轲似的!这还没开始,你就先表现的信心不足,还搞什么搞!”——我
又冒火了,开始训斥她。“这个时候,就是要舍我其谁也,我是最好的!I am the
best!只有这样的勇气和信心 你才能发挥出自己的优势,展示出自己的风采,让面试
者看到你stand out above other candidates!"又是十多分钟的一番教训。这时,她终
于底气十足地说道:刀老师,我明白啦!我明天就是最好的那一个,这个drop的空额,
一定是我的!”

我听到她发自内心的自信口吻,我放心了。又温柔一刀地鼓励和叮嘱几句,才挂了电话
……

助理Lisa在面试的第二天下午也急不可耐地给她发微信了解详情,我说,不必急,委员
会得有1-2天讨论决定的时间……

周五下午,她传来了胜利的喜讯——一个许多人并不看好、她自己都几近绝望的大龄、
低分、两宝妈终于在失败了两次之后,在百十多个申请人、挑选出来五个面试候选人里
,独占鳌头、以全票通过录取了今年这个唯一的住院医生空额!

我们华裔医生、病理医生的队伍里,又新添一命战士!

这真是:“宝妈三番努力、梦想一朝成真”!有志者事竟成……

为她喝彩、祝贺!


5/26/2017 美国纽约 刀客聊斋
美国病理会诊中心:
http://ampathology.com
美中医学教育网/网络老刀会:
http://physicians.cmgforum.net, 

--
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标  题: Re: YJZ: 医网情深:5-22-2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Tue May 30 17:21:09 2017, 美东)


【 在 USMedEdu (US_CMGs) 的大作中提到: 】
: 今天,本月的长岛的胃肠内科/病理联合实习是最后一天。两位实习医生完满结束实习
: ,信心满满,即将奔赴今年的match的战场了。我看好他俩,希望早日听到他们成功的
: 消息!
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: 1.今天何老师带我读片,读到一例melanosis coli,这是一种colon non-neoplastic
,
: non-congenital lesion. 镜下见colonic macrophage中充满dark melanin-like
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: Step 2 CK的考点。我更了解了书本上的知识是dry的,只有在实践中(特别是
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标  题: Re: YJZ: 医网情深:5-22-2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Fri Jun  2 00:47:47 2017, 美东)

医网情深:用生命演绎的凄美圣曲——“天鹅”(社会、艺术与医学-31)

力刀


圣桑的大提琴独奏曲“天鹅”是脍炙人口的经典名曲,那低昂深沉带有悲怆凄美的旋律
,任何人听了都不能不为之感到心灵深处的震颤。而这首名曲也伴随着感人的故事……

“天鹅“这首乐曲,是十九世纪法国著名作曲家、钢琴演奏家圣桑生前及死后最出名的
作品。对古典音乐感兴趣的人们,绝大多数都会听过、欣赏和喜爱这首乐曲。

其实,”天鹅”是圣桑在一次失败的德国巡回演出后,逃离到乡村闭门创作的一部14个
独立乐曲组成的“动物的狂欢”组曲里的一节,原本是由两部钢琴来演奏的。这个即兴
创作的小作品远非他那些大部头的交响乐、协奏曲规模可比。但是,却也是他充满激情
的认真之作。而且一经公演,即受到好评,尤其其中的“天鹅”篇章。此后,各种乐器
演绎的此乐曲版本问世,各有特色,却都得到人们的喜爱。

不能不说的是,这首基调有些悲怆的乐曲由大提琴演奏出来的效果尤其感人。而在古今
中外,最感人的当属英国著名大提琴演奏家杰奎琳.玛丽.杜普蕾(Jacqueline Mary du
Pré, 4/26/1945~10/19/1987)的版本。

而这首带有浓烈悲怆氛围的乐曲与杰奎琳.杜普蕾的悲壮一生又如此匹配,让人们在欣
赏她演奏此曲的同时,不能不为她拘一把伤感之泪……

杜普蕾于1945年一月出生于英国剑桥,母亲是英国皇家音乐学院出色的教授钢琴的演奏
家。据说当杜普蕾才四岁大,第一次听到收音机里大提琴演奏的音乐就向母亲说道:“
要这个!”,并开始随母亲学习,在五岁时正式进入音乐学校学习,11岁获得
Guilhermina Suggia奖,并每年续奖直到1961年,这足以支付她的学费和私人教授的昂
贵费用。她孩童时代就屡次参加演出并获奖,甚至在BBC电视上播出的演奏会上演出。
当代著名小提琴大师梅纽因对其极为欣赏,不仅极力举荐其获奖并亲自邀请她与之同台
演奏。16岁,杜普蕾即已开始了个人的演奏会,与许多大师及著名的英国伦敦皇家爱乐
乐团、BBC交响乐团、柏林爱乐乐团、法国交响乐团、纽约交响乐团、费城交响乐团、
洛杉矶交响乐团、以色列国家交响乐团、等在伦敦、巴黎、柏林、纽约、等各著名音乐
厅合作演出古典的巴赫、舒曼、勃拉姆斯、德彪西、等著名作品。被诸多大师们欣赏和
赞誉。

她在22岁时演奏了圣桑的这首名曲“天鹅”("Le cygne" 英文:The Swan) 。她的演
奏,可以说灌注了她的全部身心,以流畅、高超的技巧加细腻丰满的激情完美演绎了“
天鹅”圣曲所表现的面对生命的临近终结,天鹅那昂然不屈对抗命运的挣扎、对生命的
无限留恋。近乎精美的对乐曲的理解和共鸣、近乎完美的演奏,使她的这首大提琴独奏
曲一举成为流芳百世不朽之作……

然而,天妒红颜,1971年开始,年仅27岁的杜普蕾开始出现手指感觉异常,敏感性下降
,身体其他部位也开始有同样症状。演奏技能出现下滑。1971年底,她演奏肖邦的乐曲
是她生前最后一次演奏录音灌制唱片。1973年10月,她被确诊患上了多发性硬化症(
Multiple Sclerosis,MS)——一种大脑和脊髓白质出现渐进性脱髓鞘退行性变的感觉
和运动障碍疾病,是一种至今病因不明(自身免疫性疾病?病毒感染?遗传缺陷?等)
,全球每年约两百万人患此症,每年近2万人因此丧生,而因此失明、成为轮椅依赖、
丧失生活自理的则更多。

自此,她的演出越来越少,而最后一次公演是在1973年2月在纽约与著名指挥朱可曼和
伯恩斯坦合作指挥的纽约交响乐团的合作演出,此时的她甚至连打开琴盒,运弓都有了
障碍,手指感觉异常使得她甚至不得不用视觉来控制手指在琴弦上的运动!纵是如此,
她也只能完成预定的四场公演的前三场,最后一场由于无法再进行,临时由另一位著名
大提琴演奏家伊萨克.斯特恩替代完成公演。

1987年10月19日,一代才女、公认的本世纪最有才华和天分的大提琴演奏家,杰奎琳.
玛丽.杜普蕾如同她那如泣如诉的演奏乐曲与死亡抗争的“天鹅“、在与疾病挣扎搏斗
了15年后,终于在伦敦逝去,终年仅42岁!

如果说,“天鹅”的命运不幸落在这样一位才华横溢的大提琴演奏天才身上,那么,也
是同样的命运在幂幂之中在此之前的上个世纪初就光顾了与杜普蕾命运几乎相似的世纪
才女——安娜.巴普洛娃。

圣桑的“天鹅“是如此的被世人喜爱,柴可夫斯基竟然把它也引入到他的传世之作“天
鹅湖”里了,而第一个将“天鹅”搬上芭蕾舞台并成功演绎了“天鹅之死”幽美悲怆的
命运的,则是19世纪末二十世纪上叶的俄国皇家著名芭蕾舞艺术家安娜.巴普洛娃(2/
12/1881~1/23/1931)。

1905年12月22日,24岁的巴普洛娃在“天鹅湖”里以圣桑这首名曲为舞曲的动人表演一
举引起轰动,她用无与伦比优美的芭蕾肢体语言完美演绎出一只孤独的天鹅在与衰老、
疾病和走向死亡的命运进行了无尽的抗争,最后在孤寂中离去的故事。而她在其舞蹈生
涯中以4千余场的精彩表演风靡世界。确立了上个世纪“芭蕾第一人”的无可争议地位。

1931年1月,巴普洛娃在访问荷兰时因肺炎而病倒了,当时的医生劝说她接受手术,而
且告之“术后有可能再也不能舞蹈”。她坚定地拒绝了手术,说道:“若不能舞,宁勿
死!“。1月23日,在离50岁生日不到三周时,她如在舞台上演绎了一生的那只孤零凄
美又动人的天鹅,在旅馆的卧室安详地离去。

她的遗体被运回英国伦敦火化,骨灰瓮上放着她生前的舞鞋。为了纪念和表达人们对她
的景仰爱戴,按照芭蕾舞界的传统,在她原定演出的那天,依旧公演她的成名之作“天
鹅之死”,而舞台上,没有舞者,在圣桑的“天鹅”乐曲中,一轮灯光打在舞台上,伴
随着舞曲,按照她生前舞步移动着,以此追祭这位不朽的舞者。

在生命尽头,她的最后一句话是:“把我的天鹅舞衣备好……“


5/31/2017 美国纽约 刀客聊斋
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标  题: Re: 医网情深:宝妈三番努力、梦想一朝成真
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jun 15 20:13:12 2017, 美东)

医网情深:卫计委出台的规培遭医界痛骂之我见

力刀

卫计委最近继住院医生规培规定之后又出台了专科医生规培制度的文件。可始料不及,
一出来就遭到医学生、年轻住院医生们的痛斥、责骂甚至粗口相向!几篇讨伐檄文引起
十万以上同行的点赞和附和,以至于卫计委的文件公布网页不得不关闭已经口水淹没的
评论功能。更有网警“和谐”封杀讨伐檄文,闹得沸沸扬扬不可开交。

这里,作为5年国内医学院、5年医学博士毕业后出国熬了4年住院医加2年专科医培训的
美国二鬼子病理医生,我根据自己的经历和经验来说几句实话吧,有关部门不喜欢听,
就“和谐”也行,不过,我一发出就是满世界都贴,你封杀不可能封杀所有网络论坛,
何况强大的谷歌早就已经留下记录,国内同行翻墙谁都可以看到。下面言归正传……

我看过卫计委的“规培”文件:这种规培制度是学美国的,估计(其实确实是)是到美
国蜻蜓点水后回来的三鬼子出谋划策搞出来的。好不好?我说,学得好,相当不错,很
有模样!但现实否?答案是否定的:完全不!原因:在没有相应的国家体制和社会公众
对医护职业特殊性的理解、认可、法律保护和相应的财政支持,这种“规培”制度就是
现世报的坑爹断子绝孙的做法!

在美国,一个美国住院医生第一年工资也有5万多美元了,专科fellow6万多,大城市如
纽约则奔7-8万了。咋说绝对够花了(美国4口人贫困家庭收入标准线才是2.2万美元/年
)。两下对比,中国医学生和进入规培的住院医生/专科医生在现阶段社会总体比较,
尤其“公务员”的收入,则是绝对贫农!别学某个徐姓心内科医生,看到我的批评文字
就上来说我愤青,显摆他那上海某大医院的住院医生有一年14万人民币工资,拿这种个
别城市个别单位的特例推而广之,主动代表了全国尤其低收入、二、三类城市的中级医
院的规培医生收入!

老刀我这3、4年里,每年回去2次,最多的四次。我的同学、学弟学妹们有的已是主任
、院长、书记甚至副厅级官员,也有基层普普通通的医生,对不同层次医务人员的收入
也有所了解。而且,2015年春节期间回国交流讲座,即将回国时,有管人士通过微信联
系我,告知中日友好医院院长,王辰院士希望与我交流见面聊聊美中临床规培方面的问
题。我主动自掏腰包临时改换飞机起飞时间推迟过程。与王院长交流,得知他为使得住
院医生规范培训做的种种艰苦努力、为得到财政支持费尽心力,才得以国家正式确定规
培的制度和相应财政拨款。我还是非常敬佩王院士对中国临床教育体制改革和与国际接
轨的辛勤努力付出。这对于改变中国目前大医院越来越大人满为患,如我的母校河南医
学院第一附属医院居然有7千到1万张病床,成为被业内业外誉为带有褒贬参半意思的“
宇宙超级医院”,而社区甚至县市二级医院门可罗雀,这种世界上绝无仅有的医疗异常
现象,无疑是有根本上解决问题的良好愿望和根本出路……

但是,这种模仿美国临床教育培训体制的中国特色“规培”与进入规培的住院医生/专
科医生待遇的完全不配套,使得这个初衷愿望很好的制度成为不切合实际的东施效颦做
法:且不说,美国的住院医生/专科医生毕业后成为正式行医医生,历年来在评比最佳
和高收入职业的Top 10里占据7~8位席位、而且是最受尊重的职业(大家有兴趣翻墙查
一下历年的US News and World reports 杂志关于最佳职业排名),而且即使在培训期
间,一个美国住院医生,联邦政府要付近20万美元/年费用的,这里面包括工资、养老
金,各种医疗、牙医、劳保伤残保险金、以及给培训医院的费用……。
拿我自己来说吧,2001年,我在纽约做住院时第一年工资5万4,这里医院提供的补助的
住房租金才$800/月,吃饭不要钱,每年每人$2千的书报和外出开会旅差费。而专科医
生培训(Fellow),那时就已经$6万多,现在都奔$7~8万去了,相比前述的美国4口之
家贫困家庭收入是$2.2万/年,住院医生/fellow咋说阶级成分也是上中农,距富农虽然
还有一点距离……

目前国内这种根本不顾住院医生/专科医生培训的生存状态的制度引起如此强烈反应和
诟病,势必影响现有进入规培的年轻医生们的工作和学习积极性不说,也必然影响在校
学习的医学生,更可怕的是对社会的负面影响和形象,导致以后优秀学生不愿学医(在
美国,是最优秀的学生才有可能进入医学院!),3~5年后将会出现极为可怕的医护人
员断代!5~10年之内,那时中国的医疗保健体系将彻底崩溃!这是比战争、大瘟疫、
大天灾都可怕的人祸!

中国的政体决定了对于这种有关国计民生的重大问题决策总是外行领导内行,不接地气
的瞎指挥、是“计划经济”思维惯性在新时代新形势下的顽固体现,最终结果必将是祸
国殃民断子绝孙。十几亿人生老病死可等不起这种“瞎摸石头过河”的坑爹式瞎折腾。
中国近几十年来,从大跃进到文革,这种主观主义和长官意识盲目作出重大决策其后被
历史证明是错误的,而且损伤危害惨重的教训还少吗?而最后倒霉和买单的还是广大民
众!

最后,我想说:老祖宗留给我们的两个成语——“东施效颦“和“邯郸学步”,是否可
以给我们一些警示?!

这些是我,一个在大陆完成医学本科和外科博士教育、在美国又从新起步完成住院医生
和专科培训的美国病理医生的一些真诚的肺腑之言:愿我的祖国,我的医学同行们都能
进步发展、尽快与国际接轨,并屹立于世界民族之林……



6/15/2017 寄自 美国纽约 刀客聊斋
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标  题: Re: 医网情深:卫计委出台的规培遭医界痛骂之我见
发信站: BBS 未名空间站 (Mon Jun 19 23:49:49 2017, 美东)


谨以此译文向湘雅医院无畏和有良知的医生同行致敬……

《柳叶刀》发表中国医生文章:中国年轻医生面临的挑战

作者:Long Xiang Wu, Lin Qi, Yuan Li; [email protected] 中南大学湘雅医院
泌尿科
www.thelancet.com vol  387, April 16, 2016

力刀 译


国家卫计委于2016/1/11发布了新的有关专科医生规培的重要通告文件:完成3年住院医
生规培的需要完成2-4年的专科医生培训。这一通告立刻引起年轻医和医学生的强烈不
满和反对。

目前中国的医学住院医生和专科医生培训与美国体制相似。中国政府本意是通过这样的
规范化培训提高医务工作者职业技能水平、以更好地服务于民众、并达到引领世界医学
的职业者标准,但是这种培训面临严重的财政挑战。

首先,与美国年轻培训医生相比,中国的年轻住院医生和专科医生对目前的薪金水平严
重不满:在大城市的二、三级医院的医生月薪中位数为5000人民币(约$780),而年轻
的培训医生工资更低。

其次,过去二十年里,医务人员医疗环境越来越恶劣:伤害医生的报告屡见不鲜。另外
,随着老龄化和二胎政策实施,医生工作负荷更为加重。一个专科医生平均日门诊病人
量为50人。年轻医生因过劳而猝死的报告时有发生。

由于相对低收入和工作环境的恶化,不少年轻医生和医学生已失去从医兴趣,甚至后悔
学医,不少人考虑放弃专业规培。中国最大的医学生物职业网站“丁香园”做过调查,
91%的医生认为如果医生的社会和经济地位不改变,所谓医疗改革不会成功。我们希望
这份通信可以引起我国政府的关注并采取措施,再次呼吁改善医生工作环境和提高医生
收入;终止中国有才华的年轻医生的外流。否则,中国医疗系统不久将陷入严重灾难。

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标  题: Re: Good news: One of my trainees matched!
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Jun 25 14:01:42 2017, 美东)


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标  题: Notes of Pathology Externship 6/16-22/2017
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Jun 25 13:38:06 2017, 美东)


6月22日 2017
Notes of Pathology Externship 6/16/2017~6/22/2017

By JZ and YZ


On last Friday when we were having lunch in hospital cafe with Dr. He, a
nurse from the Pathology department came in and urgently informed Dr. He
that a specimen had just been delivered to the lab for a immediate frozen
section ordered by OR surgeon. This is the first time we came up with a
pathology emergency case. Dr. He packaged his food immediately and went back
to the lab since the frozen section report should be sent back to OR
surgeon within 25 minutes.

The specimen was labeled as “pelvic mass” and measured by 5x3x1cm. The
most important part of frozen section is to do a selection of appropriate
tissue after grossing. The pathologist must use his discretion and
experience to sample the most representative lesion areas. Dr. He sampled 3
areas and let the technician do the OCT embedding and cutting, meanwhile he
also did four touch prints and asked PA stain with two (H&E, & DQ) different
staining methods. Then the slides were fixed by 95% alcohol and formalin
mixture. The H&E staining of a frozen section is much quicker than the
routine paraffin embedded technique since the tissue is fresher so that the
tissues could be stained in a short period of time. When the technician was
processing the second sample, Dr. He had already finished the reading of the
first section and touch print slices with the feedback that the tissue had
been stained too reddish which meant the hematoxylin was overdue. The
technician changed the hematoxylin reagent immediately and re-sampled the
specimen for another section. The rest samples were stained perfectly and Dr
. He came up with the diagnosis of a mucinous adenocarcinoma for this pelvic
mass.

After signed out the report, Dr. He called OR and discussed the pathologic
findings with surgeon who is performing operation. The diagnosis of frozen
section is frequently made at the time of surgery. From this case, we
learned how a pathologist specifically guide clinical treatment, especially
during period of surgical procedures and pathology report critically
associated to the patient treatment. Close cooperation and communication
between the surgeon, pathologist and the technician are very critical and is
the key for a correct diagnosis.

During this week, we also learned how to differentiate between hyperplastic
polyp, tubular adenoma and sessile serrated polyp of the colon. These three
types of lesions are usually seen in colonoscopy and their differentiation
is quite important because of their different biological natures, management
and prognosis.

Hyperplastic polyp (HP) (Figure 1) is the most commonly seen polyp in colon
of human. Nearly 90% of polyps in colon are HPs. It usually developed around
50 years of age and can be found in 30%~50% of normal persons. HP is a
benign lesion with very low malignant potential. The pathohistologic
characteristics of HP include slightly stained nucleus of the superficial
epithelial cells for villus, elongated but straight/narrow crypts with
hyperchromatic nucleus and proliferative changes at the base of the crypts.
Tubular adenoma of colon (TA) (Figure 2) can be seen in 30% normal adults.
Different from HP, TA has malignant potential. The risk of developing
subsequent adenoma and colorectal carcinoma is related to its size number
and degree of dysplasia. It was found that TA larger than 6~10mm and
multiple TAs have higher risk of malignancy. BRAF mutation and DNA
methylation have been found in TA that might be associated with its
malignant potential. The pathohistologic characteristics of TA include
darker staining of nucleus and cytoplasm of the glands either at superficial
or deep area of the crypts, elongated nucleus (length: width >3:1) of gland
cells and nuclear crowding/pseudostratifiation. Sessile serrated polyp (SSP
) (Figure 3) SSP is a kind of premalignant sessile lesion of the colon that
can lead to colorectal cancer through serrated pathway. The pathohistologic
characteristics of SSP include basal dilation of the crypts (boot shape),
basal crypt serration, crypts that run horizontal to the basement membrane
and crypt branching.
We’ve also seen a slide of high grade urothelial cell carcinoma (Figure 4).
In this slide we can see irregular and pleomorphic nucleus of the cells
with significant atypical mitosis. Urothelial cell carcinoma is also called
transitional cell carcinoma (TCC) before occurring in urinary systems
including bladder, ureter, renal pelvis, urethra and urachus. TCC are often
multifocal with 30%~40% of patients having more than one tumor at diagnosis
. The pattern of growth for TCC can be papillary, sessile or carcinoma-in-
situ. The most common site of TCC metastasis outside the pelvis is bone; of
these bone metastases, 40% are in the spine. The high grade UCC even
presented sarcomatoid feature, as we saw in this case.

Figure 1. Hyperplastic polyp (HE staining)

Figure 2. Tubular adenoma (HE staining)

Figure 3. Sessile serrated polyp (HE staining)

Figure 4. Pappilary urothelial cell carcinoma (high grade) (HE staining)
美国病理会诊中心:
美中医学教育/网络老刀会


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标  题: Re: Good news: One of my trainees matched!
发信站: BBS 未名空间站 (Mon Jun 26 01:16:30 2017, 美东)


【 在 USMedEdu (US_CMGs) 的大作中提到: 】
: 发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: Pre_Resident_Club
: 标  题: Notes of Pathology Externship 6/16-22/2017
: 发信站: BBS 未名空间站 (Sun Jun 25 13:38:06 2017, 美东)
: 6月22日 2017
: Notes of Pathology Externship 6/16/2017~6/22/2017
: By JZ and YZ
: On last Friday when we were having lunch in hospital cafe with Dr. He, a
: nurse from the Pathology department came in and urgently informed Dr. He
: that a specimen had just been delivered to the lab for a immediate frozen
: section ordered by OR surgeon. This is the first time we came up with a
: ...................



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发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: Good news: One of my trainees matched!
发信站: BBS 未名空间站 (Mon Jun 26 23:34:59 2017, 美东)




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发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: Good news: One of my trainees matched!
发信站: BBS 未名空间站 (Tue Jun 27 22:33:26 2017, 美东)

发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: YJZ: 医网情深:5-22-2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Fri Jun 23 03:56:47 2017, 美东)

医网情深:“Guiding surgeon's Hands”和引领CMG入门——病理医生的地位之8

力刀


一晃人生又一个十年过去了,眼看就步入甲子年了。

自06年到芝加哥大学做fellow 开始,在mitbbs的“麦地”(Medical practice,医学职
业版论坛)与一起在麦地为希望进住院医生的CMG做辅导的战友、“三砖家”之一的“
老军医”、还有NYU做肿瘤内科医师的“二饼”顾医师,以及老光、建军、程樸、小粉
、老土、逆风、小刺猬、香皂等同学前赴后继努力,让许多大龄、低分、多次申请失败
的困难户CMG圆了梦,现在都已经完成了住院、fellowships、成为成熟的医生了。他们
里面有内外妇儿、精神神经、眼科、皮肤、放射、麻醉、病理和康复。而且,不乏名校
、常青藤毕业的。

自己是一个病理医生,当然,辅导申请进病理住院的就理所当然多些。尤其毕业后当
attending后,开始亲自带教见习和实习。在俄亥俄的家里办了两次”老刀会”、接待
了来自美国及加拿大各地的中国医(学)生350多人。又通过网络、skybe、以及电话交
流办班辅导。对于毕业年限久、分数低、没有临床经验、申请失败过的困难户,我更是
倾尽全力给予辅导——作为一个大龄、低分、失败过的过来人,非常清楚这对于他们是
多么艰难和巨大的人生挑战,而对于我,又何尝不是?我能走过来,虽然艰辛一些,但
走麦城失败的经验让他们成为成功的教材,我愿意,不在乎这个脸面!

10多年里,每当3月中旬开榜公布录取结果时,我几乎都放下手头工作,关注match结果
。时而收到电子邮件、电话传来的喜讯,有的呜咽着告诉我“录取啦!”,我会陪着他
/她们激动、甚至流泪……。我深知这一步跨进门的不易、它对于一个困难户CMG的人生
转折的意义和对他们家庭的意义——他们有毕业15~23年、分数不到220甚至198分、失
败过2次、3次、申请多年未果,有3次、4次、5次,最多的一位是7次!7年未果八年抗
战胜利!另一位带过的学弟是失败5次后成功现在在大学医院做医生。有多个是只有1~
2个面试机会的,最后被提前录取,记得一位大龄二宝爹给我打电话:刀医生,我在医
院门口,你是第一个我想告知的人:我被pre-match啦!这是我得到的唯一一个面试!
面试过程,几乎就是你和我电话辅导过程中谈到的问题……”。

当然,也有我带教的第一个实习医生“小石头”被美国顶尖大学No.1病理系提前录取、
那个低分、而且申请失败7次的同济学弟也是在唯一一个突然某单位出现drop的机会被
他抓住而提前录取进入了某州立大学病理住院。两个大龄、低分、有过失败经历的二宝
妈,也是在唯一一个面试机会的情况下,一个被正式录取,一个提前录取,分别进入了
两个相当不错的州立大学病理住院医生。

在麦地我的两个容纳1200封信件、早已爆满多次需要不断删除更新的私人信箱里,这样
的故事有许多。每年开病理年会或参加讲座,在会场里总会有些素未相识的CMG突然围
过来和我打招呼,告诉我他们的故事,和我分享她们的喜悦……

今天,助手Lisa把去年年初以来,参加2016年第三届“老刀会”成员、以及其他经电话
、见习和实习辅导后成功进入住院的CMG情况总结了一下:5/8例成功进入住院医生培训
!这是令我非常欣慰、很有收获的结果。但是,革命尚未成功,还有许许多多的CMG在
为这一目标努力、挣扎和煎熬,同志仍需努力——

耳顺之年意若何?架桥铺路十年多。
愿把一身傲筋骨,热血淬成钉几棵!

莫以善小而不为……


6/23/2017 美国纽约 刀客聊斋
美国病理会诊中心:
http://ampathology.com
美中医学教育网/网络老刀会:
http://physicians.cmgforum.net
http://dok.cmgforum.net



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标  题: 医网情深:麦地三“砖家“和“三剑客”——十年里那些让我难忘的同学们(7)
发信站: BBS 未名空间站 (Tue Jun 27 22:36:27 2017, 美东)

医网情深:麦地三“砖家“和“三剑客”——十年里那些让我难忘的同学们(7)

力刀


再有两天,就是2017年度美国住院医生录取张榜公布的日子——"Match day"。

二十年前,下决心走上考版重回住院医生的艰苦道路。一路磕磕绊绊跌得头破血流也算
幸运地走出来了。

十年前,在为家乡河南农村因卖血而染上HIV/艾滋病的农民和艾滋孤儿募捐义工资助的
努力因河南政府当局的打压而流产终止,无奈无聊之中,逛网进入北美未明网站(
mitbbs.com)的医学职业版论坛,发现原来是一群和我当年一样,迷茫与不知如何进入
美国临床医学、进住院医生门路的年轻医(学)生们在讨论我当年也迷茫困惑的问题:
如何考试、如何选择专业、如何申请、如何面试、如何度过住院医生最难和最危险的前
几个月,等等。

哈哈,这些都是我花了十年的经历,血和泪换回来的东西!一幕幕当年的经历快速闪过
脑海。于是,立即提刀上马杀入论坛,龙飞凤舞刷刷刷1、2、3、4、地几篇作文砸了出
去,尤其是针对当时的版主——一位聪慧精灵的北医学妹的一些言论,毫无怜花惜玉的
斯文、痛下杀手,顷刻之间杀的论坛上一片血海,人仰马翻,一片死寂狼藉。

茫然四顾,哦,不吱声?是不服?好吧,接着5、6、7、8地继续开火……

突然这么一闹,让原来还挺温馨你好我好大家好的论坛,不安宁了。有叫好鼓掌的,有
热讽冷嘲扔砖撒小飞针的……

我的十几篇从复习到申请到面试到进去如何存活的文章让我一下成名,也担任过一段副
版主,管理过论坛。但是,中国人的内斗是绝对比老印、南美、等要擅长的。于是,几
个比我毕业早的中国医生开始摇着鹅毛扇阴阳怪气地开始围攻我了,大意是我这种大龄
青年、这么晚才毕业出来、又是“不咋样的病理科”、“在芝加哥大学外科没有做出来
”等等,似乎我没有资格辅导年轻人,因为我是个loser……

这时,版上几位CMG站了出来,为我鸣不平,挡砖头口水。而且,也跟我一起,奋笔疾
书大量写自己的经历和体会,用具体实例辅导教育那些没有经验和有许多错误认识和观
念的同学们。用他们的行动支持我的作为。这里,尤其是当时在做肿瘤内科专科培训(
fellow)的“二饼“医生、现在是纽约大学肿瘤中心的骨干医生、一位是当时也在申请
住院医生,而且居然敢与推辞掉几个给予提前录取,毅然决然走正式match途径的“老
军医“、现在的艾默瑞大学血液肿瘤/分子病理的张林生医生。

我们三个往往是心有灵犀、对某事某人看法和意见完全是不谋而合。前后脚一出帖,几
乎相同的观点。而且对错误的观点言论都从不客气,下狠手,我是粗鲁地臭骂挥刀乱砍
、“二饼”医生是三言两语点穴直奔软肋、“老军医”是以事实为依据现身说法点眼药
,反正各使各的招法。在有那种唧唧歪歪我的蒙面人阴损我时,“二饼”医生不轻不重
地说了句:在版上观察多时,老刀夸的人未必都准,让他恨了的人基本都不是什么正派
的人……”,一下子让某些人哑了火。

从此,我仨有了个“麦地三剑客”、“三砖家”——砸人老手——的绰号。在纽约ACAP
(华人医生协会)年会上搞辅导申请和面试讲座,我们都积极参与,“二饼”医生还担
任过住院医师/fellow培训委员会主任。至今,除了我已经以商业模式进行培训,他俩
还是义无反顾地无偿地辅导新生们。

我们仨时不时有聚会。尤其“二饼”医生,成为NYU肿瘤中心的干将,我也因业务需要
,与他咨询联系更多。

某年盛夏,在“二饼“医生家聚会,后院的绿荫掩映下,我们留下了这幅很有特色的合
影。

俗话说“人生得一知己足矣!“,我的10年里辅导考版途中,认识了不少的CMG,包括
当年没有被我少痛批过的那个聪慧精灵的版主学妹——我们也成为可以深谈的好友,我
在自己家里举办老刀会,她从芝加哥赶来助阵。还有许多版主和网友们,经常私信联系
我。每次参加年会,常常会遇到一群正在做住院/fellow 的或已工作的CMG围上问候我
。让我感到那种小学老师遇到毕业成才的当年学生的喜悦。

当然,“麦地三剑客”,更是我这一路过来的战友。这种知己,在人生旅途之中,是可
遇而不可求的缘分!

遇之,乃我之幸也!


3/10/2017 于美国纽约 刀客聊斋
美国病理会诊中心:
http://ampathology.com
美中医学教育网/网络老刀会:
http://physicians.cmgforum.net,  
http://dok.cmgforum.net
--
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