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Re: YJZ: 实习笔记 / JZ: 随感补充
[版面:医学职业][首篇作者:USMedEdu] , 2016年04月29日23:45:18 ,50899次阅读,408次回复
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标  题: Re: YJZ:  实习笔记 / JZ: 随感补充
发信站: BBS 未名空间站 (Tue May  9 00:59:41 2017, 美东)

5-8-2017 实习笔记 YJZ
感谢J对我上周每天流水账的补充,让我额外有所获,这就是1+12的完美诠释。今天是
实习的第二周的第一天,何老师第三次带我们来到他在长岛的办公室,1.何老师带我学
习了GERD 的病理改变 (papillae变长,squamous cell层变薄,嗜酸性粒细胞(Eo)
浸润<20/HPF,或者单纯细胞水肿、增大、透亮),并延伸向我讲解GERD(通常累及食
管下段1/3),EoE (嗜酸性粒细胞性食管炎)(Eo>20/HPF,累及整个食管,血嗜酸性
粒细胞增多)以及hypereosinophilia的食管表现的鉴别诊断。如果当镜下所见嗜酸性
粒细胞计数在borderline (比如18-20/HPF)而所提供的biopsy取自食管下段时,诊断
报告应建议内科医生检验血中嗜酸性粒细胞水平,如果并未增高,则给予PPIs治疗,如
不好转,可再次活检食管上段,如果此时镜下Eo20/HPF,可确立EoE,并给予激素治疗
。何老师引导我去和 J 沟通,向他询问 EoE在内镜下大体所见。内镜下应可以看到
white plaques 。就这样,我了解了大体和显微镜下EoE的病变,以及病理诊断如何指
导临床的诊断方向,以及治疗和治疗方案的调整。
2. 了解了chronic gastritis(淋巴细胞浸润),chemical chronic gastritis (
reactive gastritis/gastropathy) (炎症消退,肌纤维成branch样向上生长),
atrophic gastritis (腺体为大量纤维组织取代) 的鉴别。
3. Barrett’s with low grade dysplasia,intestinal metaplasia,goblet cells
within glandular epithelia, 同时存在low grade dysplasia,这种病理改变与
tuberous adenoma非常类似,而在这时就要结合临床,这个case的内科医生在
requisition form上标明biopsy来自下段食管,此次内镜活检的目的为rule out
Barrett’s,至此Barret’s with low grade dysplasia诊断确立。再一次认识到病理
学在rule in和rule out诊断及鉴别诊断中的起到的作用,在为patient 提供最优化的
health care的庞大梯队中从未缺席。
4. 接触第四种工作软件(Pathnostics),主要用于FISH,IHC。
5. 初步了解Lynch syndrome, inherited condition,puts a person at higher
risk of cancers, including colorectal cancer, endometrial, ovarian,
pancreatic, bladder, ureter, kidney, skin, and brain tumor. 与 DNA mismatch
密切相关。由于MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 与DNA mismatch repair process 相关,所
以怀疑Lynch syndrome时需检测这四个基因。另外,family member应screen 上述
cancer。这显示了病理学科在疾病监测中其他学科不可比拟的优势。
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发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: YJZ:  实习笔记 / JZ: 随感补充
发信站: BBS 未名空间站 (Tue May  9 22:43:51 2017, 美东)


先帝有名言语录:“世界上怕就怕“认真”二字……”。我的实习医生就最讲认真!

有两个能干的实习医生帮助,两个半钟头挖掉一尺半高的大山,得胜还巢了……



【 在 USMedEdu (US_CMGs) 的大作中提到: 】
: 今天送走第16个我亲自带教辅导的中国老医学毕业生(CMG)。回家整理文件,无意中
: 翻到三月份住院医生录取张榜公布那天,一位国内毕业生,虽无直接接触,数次通过电
: 子邮件和电话交流的,来信报喜:他被录取了!做为老毕业生进入和完成美国住院医生
: /Fellowships培训,一路走来深知不易、艰辛和处处暗藏的危险、所以,打定主意亲自
: 辅导实习带出了13个毕业15-23年的老CMG其中4个进入内科、9个病理住院医生。除了三
: 个正在住院和fellowship培训,其他已毕业称为医生开始了他/她们的新生活和职业!
: 但革命尚未成功,吾当继续努力,争取看到更多的CMG包括毕业多年的也都进入美国住
: 院医生培训,壮大我们华人医生的队伍!打油涂鸦一阙自勉:
: 天命之年意若何?济世悬壶坎坷多。
: 愿把一身傲筋骨,淬火锻得钉几颗!
: ...................


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发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: YJZ:  实习笔记 / JZ: 随感补充
发信站: BBS 未名空间站 (Wed May 10 00:09:26 2017, 美东)

YJZ: 医网情深:5-9-2017 实习笔记


5-9-2017 实习笔记

YJZ


今天上午我和J兵分两路实习,J去了另外的clinic,而我来到NP lab,上周两天在lab
的实习使我们从开始登记specimen到制作成片的整个流程有所了解。虽也做过paraffin
wax embedding (with nothing), 和section cutting,但还没有真正操作过包埋有
real specimen的蜡块。

1. 今天很感谢L能放心让我做IHC的control 蜡块的section cutting (Thyroid
transcription factor-1 (TTF-1), HP (Helicobacter pylori (H. pylori)), T (
Tonsil tissue for CD3). TTF-1让我想起昨天何老师向我们介绍Lynch syndrome时也
讲解了其他肿瘤的筛查(比如lung cancer的筛查用TTF-1, cytokeratin 20 (CK20),
cytokeratin 7 (CK7))。感谢切片经验丰富的W 老师教我在切片时如何用巧力。后来J
下午赶回来lab,我们合作做了这些对照slides。

2. 昨天提及atrophic gastritis,今天见到atrophic gastritis的病例,镜下所见,
loss of腺体,为fibrous tissue取代。

3. 读片过程中接触了Tri-Chrome stain (stain collagen fibers),用作colon
biopsy的染色时,可以用来exclude collagenous colitis (watery diarrhea, no
colonoscopy changes, biopsy shows thickening of subepithelial collagen), 需
与lymphocytic colitis (watery diarrhea,no colonoscopy changes,biopsy shows
infiltration of lymphocytes into the colonic epithelium)鉴别。

4. 下午何老师驱车带我和J去了他在Elmhurst的办公室,从demographics来讲Elmhurst
以Asian, Hispanic and Latino居多,路上何老师就向我们讲述在这一区域我们可以
anticipate的最常见的胃肠疾病则为 CAG (chronic active gastritis/Helicobacter
pylori -associated active gastritis), 而这和在长岛 (whites are the largest
racial group) 遇到的常见的GI疾病 (上周两次和这周一仅见到极轻微的两例H.
pylori) 大有不同。 后来何老师带我们读了CAG的病理改变(H&E, 大量淋巴细胞
gastric mucosae infiltration, 同时 H. pylori immunostain可见brownish small
curved bacillus adheres to the epithelium),以及如何鉴别非特异性(also
brownish,不定形)的染色和特异的H. pylori (curved bacillus)染色。

通过CAG,我们学到的并未止于此,这堂生动的流行病学课向我们展示了demographic,
social economic, and hygienic factor在疾病发生发展中的重要作用,而physician
则在H. pylori management中要承担起consulting 和education的责任。这就是“To
cure sometimes,relieve often, comfort/care/consult/education always”吧?

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发信人: dokknife (老刀_温柔一刀客), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Thu May 11 00:14:02 2017, 美东)

5-10-2017 实习笔记

YJZ

1.今天我和J两个人都在NP lab实习,跟着L大致了解了urine cytology (ThinPrep,
liquid-based preparation method, including (1) cell dispersion; (2) cell
collection to the filter; and (3) cell transfer to a positively charged
slide under a slightly positive air pressure, slide is dropped immediately
into 95% ethanol fixative, followed by staining with Gills’ hematoxylin –
stain cell nuclei blue; orange green 6 – stain matured and keratinized
cells; and eosin azure – stain cytoplasm) and fluorescence in situ
hybridization (FISH), only sample processing and cell fixation ((1)
concentrate urine by centrifugation; (2) discard supernatant and wash with
PBS once; (3) discard supernatant and resuspend cell pellet; (4) fix
suspended cells with methanol/acetic acid (3:1) at -20°C for 30 min or
store up to 1 year). FISH is used to map the genetic abnormalities
associated with cancer.

2. 见到了prostate core biopsy embedding, section cutting and slide mounting
, 这个case的core biopsy 共包含A-L 12个cores, 我注意到prostate core biopsy的
操作与其他specimen不同,W老师embedding地很仔细,确保maximal tissue
representation, 而这之后的section cutting也是非常小心, 留取subsequent
sections of a single core at two different levels, 而ribbons between the two
levels 则留作immunohistochemistry 的检测。何老师解释说这样做的目的是为了确
保感兴趣的细胞团块的存在,特别是Atypical small acinar proliferation (ASAP)
存在,需要做IHC (AMACR P63 CK905) 时,这在上周五读prostate adenocarcinoma时
也提到过。何老师又告诉我们这种留取section的方法也同样使用于melanoma 以及
sentinel lymph node.

2. 下午何老师带来了Tubulovillous adenoma (TVA) 的slides 为我们讲解,与TA(腺
体光滑平整)不同的是 TVA中含有villous component (cells are crowded with
hyperchromatic nuclei,mucin production decreases/poor maturation,glands呈
尖角样)>25%。同时IHC(MSH6, CDX-2(for colon) , Ki67镜下见明显核大深染 )的染色
更加直观。并延伸讲解IHC的在实际工作中的其他用途,如遇到lung mass,首先判断是
原发还是转移,而这时可以同时测CDX-2, CK7, CK20, 如CDX-2阳性则可判断其为colon
cancer转移至lung。在colon adenoma中,villous adenoma and TVA have higher
malignant potential than TA. 也介绍了Juvenile polyps,类似hyperplastic polyp
,但间质inflammatory cells大量浸润,腺腔内见坏死,白细胞。

3. Duodenitis,镜下见intraepithelial neutrophils, villous atrophy (height :
width <1:16).

4.今天何老师带我们读片,告诉我们拿到一张slide,先用肉眼看大概有几片组织,染
色情况,养成良好的阅片习惯。我也想起上周五prostate adenocarcinoma读片时也是
这样引导着我们用肉眼看染色是否均一,而不均一的部分则可能提示病灶所在,再去镜
下证实。
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发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: YJZ: 医网情深:5-9-2017 实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Sat May 13 16:41:58 2017, 美东)


医网情深:5-12-2017病理实习笔记

YJZ


1. 今天在去医院的路上,仔细询问何老师prostate core biopsy如何取样,他解释说
一般取12个cores,包括right lateral apex, right lateral middle, right lateral
base, right apex, right middle, right base, left lateral apex, left lateral
middle, left lateral base, left apex, left middle, left base, 也就是说A to
L,当然有时可以到R。

2. 到了医院后, 何老师拿出他读过的觉得有教学意义的slides为我们讲解。首先介绍
了放疗后prostate的病理改变 (正常的prostate gland明显减少,为纤维组织所取代
,viable tumor surrounded by fibrous tissue)。      
3. 再次复习了atypical small acinar proliferation (ASAP),之前的几天总是混
淆ASAP和Gleason Grade 3(仍存在腺体结构),今天经过何老师的讲解,终于弄清,
前者为只存在零星几个glands (小于5个,not enough for Gleason Grading),而后
者则为多个腺体,而腺体变小,结构尚在,细胞cytoplasm,nucleus变大淡染,核仁清
晰可见)。

4. 见到了prostate adenocarcinoma with neuroendocrine differentiation. 低倍镜
下见biopsy core由粉红色淡染和深蓝染色分界明显的两个区域构成,高倍镜下粉红色
淡染区见小而不规则的prostate gland,单层细胞,腺体细胞胞浆,细胞核淡染,核仁
清晰可见,小腺体之间为纤维组织,而深蓝区域则无腺体结构,而为细胞融合团快所取
代。怀疑neuroendocrine differentiation,而之后的IHC neuroendocrine markers
比如synaptophysin (+), chromogranin (+), neuron-specific enolase (NSE) (+),
则证实了neuroendocrine differentiation的诊断,而这种分化预后较差。

5. 见到一例right temporal artery biopsy,这主要用于giant cell arteritis (GCA
), neuro-ophthalmic 急症,最严重的并发症为visual loss。而temporal artery
biopsy显示的granulomatous vasculitis是诊断GCA的 criterion standard。何老师向
我们介绍的这个case 很幸运,因为镜下并无inflammation 或plaque,artery lumen是
patent。通过这个case,也加深了我对病理学科在medical emergency中举足轻重的作
用的认识。

6. 何老师给我们讲解了一个很特别的case,82岁,女,abdominal pelvic mass,12×
9×8.6,呈lobular样,切开呈鱼肉样,伴出血、坏死,和钙化。在去医院的路上,何
老师就问我和jeff,对于这个case,能想到的诊断是什么,我们都想到了sarcoma,何
老师补充说还有melanoma,lymphoma,生殖腺肿瘤(儿童)。到了医院,何老师带我们
读这个case的slides。
(1)镜下见许多裂隙样改变,而这是肿瘤血管,呈不规则鹿角样,无或不成熟的平滑
肌肌层。
(2)而肿瘤细胞短,呈梭形,排列呈花朵样,细胞核大小不一,形状各异,核仁清晰
可见,或inconspicuous, 见到mitotic figure 6-8/HFP。(而当时grossing同时的
cell touch (HE染色和smear也见细胞呈梭形,细胞核深染,核仁清晰)。
(3)见纤维组织分隔肿瘤组织,很像肝纤维化的镜下改变。
这个case的诊断为malignant solitary fibrous tumor (SFT), 何老师解释说SFT是比
较少见的,heterogenous group of benign and malignant neoplasms,良性的多较小
,见于胸腺,纵隔,肺。预后存在争议。这个case也在等待IHC (比如vimentin,
smooth muscle actin, desmin, S100), 以排除其他的肿瘤。

7. 见到cervix, uterus, anal polyp, and testicle tumor grossing. 在J的指导下
亲手做了grossing(shaving specimen(right shoulder and right foot), panus)。

8. 在cytology的实验室里,感谢S带我们practice manually 盖上coverslip,看似简
单的动作却不简单,尤其要注意尽可能赶走每个小气泡。由于这些将要被保存20年的
slides,很可能就是因为一个气泡的存在而变得不能再被复读。

第二周的紧张而充实的实习结束了,在何老师的言传身教中我在看待病理学科上又有新
的体会。在医院每次见到的来自各个系统的specimen,而即便是取自同部位的specimen
又有不同,镜下的改变又千差万别,那些HE染色下的张张图片使我惊叹pathology就是
天然去雕饰的art,那张SFT case cell touch的smear染色不就是一幅深秋写意吗?

同时,何老师不仅给我们以real pathology的经验,还让我们能从横看成岭的定式思维
中跳脱出来而侧看成峰。 使我们深切体会Medical pathology和scientific
discipline从未分离。诚然,Rudolf Virchow先生不就是同时演绎着anatomic
pathologist 和biologist who used microscope的双重角色吗?


5/12/2017 美国 纽约
美国病理会诊中心:
http://ampathology.com
美中医学教育网/网络老刀会:
http://physicians.cmgforum.net, 
http://dok.cmgforum.net


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标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Tue May 16 08:37:01 2017, 美东)

医网情深:05-15-2017 实习笔记

YJZ

今天第五次去了何老师在长岛的办公室,与之前由何老师直接定位给我看病变部位不同
,他让我直接看slides给出自己的判断,然后再由他confirm和校正:

1. 能大概看出Tubular adenoma, Chronic chemical gastritis (CCG) (reactive
gastropathy), (fibrous tissue 树枝样向上生长,腺体减少,无明显炎症细胞浸润)
,Barrett’s esophagus (intestinal metaplasia identified by PAS/Alcian blue
staining of goblet cells within glandular epithelium)。

2. Benigh esophagus,这张slide是平行于食管纵轴切面,我错误的把papillae看成了
炎症细胞浸润灶,而误以为是Chronic esophagitis。何老师后来解释说papillae部位
可以有少量炎症细胞,后来同一张slide 换了个视野后,看到垂直于食管纵轴切面(包
含squamous surface epithelium and lamina propria papillae),显示正常的
esophagus。而今天也见到了Chronic esophagitis的病理改变(表层squamous cells透
亮,同时取到的gastric mucosae也伴有lamina propria炎症细胞的浸润)。

3. CCG with adenomatous change (慢性炎症反应后改变). 见了多个colon tubular
adenoma的case后, 第一次见到stomach adenomatous change. 镜下见CCG的病理改变(
fibrous tissue), 同时见到腺体呈tortuous样(gland hyperplasia), 细胞改变与
colon TA类似 (细胞核变大,竖立,细胞内空泡样结构减少或消失,胞浆深染)。

自己读片和老师找出病灶去直接看明显不同,但是却是把在有限的时间里的有限所学尽
可能掌握的有效途径。


5/15/2017 美国 纽约
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标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Tue May 16 13:48:23 2017, 美东)

补充Y的实习流水账 (续)

JZ

1. ”何老师带我学习了GERD的病理改变...如果此时镜下Eo20/HPF,可确立EoE,并给
予激素治疗。何老师引导我去和J 沟通,向他询问 EoE在内镜下大体所见。内镜下应可
以看到white plaques”
—— 这里,我们学习了几个经典的病理变化,GERD, EoE和Barrett’s.内镜下Barrett
’s是不规则的Z线和舌状化生,GERD是各种炎症损伤,甚至ulcers,我看到的是正常粉
色变成红色一片,EoE内镜下经典描述有  “Punctate elevated white lesions
dispersed withing the proximal esophagus”或者是“stricture, rings,
corrugation, furrows, and granularity involving both the proximal and distal
esophagus”
—— 但我只见到过环状的。Washington Manual of Surgical Pathology专门有个表比
较Eosinophilic esophagitis 和Reflux esophagitis的异同。

2. “了解了chronic gastritis(淋巴细胞浸润),chemical chronic gastritis (
reactive gastropathy) (炎症消退,肌纤维成branch样向上生长),atrophic
gastritis (腺体为大量纤维组织取代)的鉴别。”
——总结得真好,简明扼要,多谢多谢。

3. “Barrett’s with low grade dysplasia,intestinal metaplasia,goblet
cells within glandular epithelia, 同时存在low grade dysplasia,这种病理改变
与tuberous adenoma非常类似,而在这时就要结合临床,这个case的内科医生在
requisition form上标明biopsy来自下段食管,此次内镜活检的目的为rule out
Barrett’s,至此Barret’s with low grade dysplasia诊断确立。再一次认识到病理
学在rule in和rule out诊断及鉴别诊断中的起到的作用,在为patient 提供最优化的
health care的庞大梯队中从未缺席。”
——有经验的内镜医生虽然能根据内镜下的观察给出Barrett’s的初步诊断,但是分级
确必须由病理医生给出;我记得在哪儿看到过这个诊断必须给出分级;何老师曾经讲过
,不同的分级治疗可能完全不一样,高分化可能内镜随访就行了,低分化可能要切除。
这里再一次要求病理医生的综合功力,Washington Manual of Surgical Pathology就
直截了当地讲,“Therefore, to make a diagnosis of Barrett's esophagus,
pathologists not only need to recognize goblet cells, but also need to know
the endoscopic findings.”另外,在现实实践中,我追问过L医生两次他怎么根据内
镜所见做鉴别诊断,我感觉似乎内科医生并不急于或过于依赖内镜,而更愿意让病理医
生作更多的判断,足见病理医生在美国临床实践中的重要性。

4. “初步了解Lynch syndrome。。。另外,family member应screen 上述cancer。这
显示了病理学科在疾病监测中其他学科不可比拟的优势。”
—— 这里我记得有三个需要screen的地方,除了family members,还有colonoscopy和
其他系统肿瘤,有一长串。

5. “感谢切片经验丰富的W 老师教我在切片时如何用巧力。后来J下午赶回来lab,我
们合作做了这些对照slides.”
——我其实只切好过两次长的,我的初步总结,先trim平,温度要低,镊子顶着能引出
个头,摇那个手柄不要故意用劲,要自然而然;下次我再切时试试我的猜想看对不对。

6. “...这堂生动的流行病学课向我们展示idemographic, social economic, and
hygienic factor在疾病发生发展中的重要作用,而physician则在H. pylori治疗中要
承担起consulting和education 的责任。这就是“To cure sometimes,relieve often
,comfort/care/consult/education always” 吧?!”
——So true. 在法拉盛这个热闹的地方也遇到几个让人sad的病人,这些病人后面都可
能有父母兄弟姐妹妻子儿女,医生既是在看病,也是在看病人,有着不小的社会责任。

7. “今天我和J两个人都在NP lab实习,跟着L大致了解了urine cytology ThinPrep。
。。”
——除此之外,L还演示了机器自动读取的fish图像;另外还介绍了HPV的PCR检测。病
理实验室中用的很多技术,比如PCR, FISH和免疫组化等,其实也是我们曾经天天在作
并且作了许多年的工作,和许多experimental pathologists一样,众多生物医学的实
验室研究正是现代病理学越来越强大的基础;作为曾经辛勤耕作于其中的一员,不仅对
病理学有了天然的一家人的亲近感。

8. 应何老师要求,这里这种谈谈看到的美国医患关系的情况:
1)美国医生本身的培养和训练的过程中非常强调医患交流态度和能力的教育。比如考
试中强调不能是从上到下的sympathy,必须是设身处地的empathy,我就见过美国医学院
毕业生因为这个不足在考试中给直接fail掉的;
2)现实中他们也特别擅长这个,见面的时候“give me a five”, duang一下,走的时
候握个拳头,duang再来一下,给人的感觉就差熏衣焚香 磕头拜把子了;但是这里要强
调的是他们医患之间并不是私人关系,只是professionalism下表示亲近尊敬认同和欣
赏的一种沟通方式。
3)美国整个医疗体系怎样咱不评价,但是医生和患者间谈钱的机会不多,有各种code
和billing人员和保险公司等专业人员专业地扯皮,医生可以完全专注于医疗服务;更
不要说医闹了,整个系统使得医闹根本不可能发生,想都不要想。
4)最后总结一下我的初步观察,一个能解决医闹的系统可能需要两个东西,一是要有
个work的system,现在的情况下,国内宣传医生怎么自己掏腰包给病人钱然后让老婆给
打个乌青眼不是什么好事情,拉登都躲着的北京立交桥再好的司机也没用;二是不煽情
的人文的东西,至少是对人的基本尊重和礼貌应该渗透到每个个体;到了法拉盛,就是
回了趟国,动不动给我duang一下,提醒我这是法拉盛,好在我们老中从不用板砖duang
---再好的立交桥,司机压着双黄线就过去了,那也不work;对约定的public syetem和
不认识的个体的尊重,就从我们开始吧。


5/12/2017 美国纽约
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标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
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补充Y的实习流水账 (续)

JZ

1. ”何老师带我学习了GERD的病理改变...如果此时镜下Eo20/HPF,可确立EoE,并给
予激素治疗。何老师引导我去和J 沟通,向他询问 EoE在内镜下大体所见。内镜下应可
以看到white plaques”
—— 这里,我们学习了几个经典的病理变化,GERD, EoE和Barrett’s.内镜下Barrett
’s是不规则的Z线和舌状化生,GERD是各种炎症损伤,甚至ulcers,我看到的是正常粉
色变成红色一片,EoE内镜下经典描述有  “Punctate elevated white lesions
dispersed withing the proximal esophagus”或者是“stricture, rings,
corrugation, furrows, and granularity involving both the proximal and distal
esophagus”
—— 但我只见到过环状的。Washington Manual of Surgical Pathology专门有个表比
较Eosinophilic esophagitis 和Reflux esophagitis的异同。

2. “了解了chronic gastritis(淋巴细胞浸润),chemical chronic gastritis (
reactive gastropathy) (炎症消退,肌纤维成branch样向上生长),atrophic
gastritis (腺体为大量纤维组织取代)的鉴别。”
——总结得真好,简明扼要,多谢多谢。

3. “Barrett’s with low grade dysplasia,intestinal metaplasia,goblet
cells within glandular epithelia, 同时存在low grade dysplasia,这种病理改变
与tuberous adenoma非常类似,而在这时就要结合临床,这个case的内科医生在
requisition form上标明biopsy来自下段食管,此次内镜活检的目的为rule out
Barrett’s,至此Barret’s with low grade dysplasia诊断确立。再一次认识到病理
学在rule in和rule out诊断及鉴别诊断中的起到的作用,在为patient 提供最优化的
health care的庞大梯队中从未缺席。”
——有经验的内镜医生虽然能根据内镜下的观察给出Barrett’s的初步诊断,但是分级
确必须由病理医生给出;我记得在哪儿看到过这个诊断必须给出分级;何老师曾经讲过
,不同的分级治疗可能完全不一样,高分化可能内镜随访就行了,低分化可能要切除。
这里再一次要求病理医生的综合功力,Washington Manual of Surgical Pathology就
直截了当地讲,“Therefore, to make a diagnosis of Barrett's esophagus,
pathologists not only need to recognize goblet cells, but also need to know
the endoscopic findings.”另外,在现实实践中,我追问过L医生两次他怎么根据内
镜所见做鉴别诊断,我感觉似乎内科医生并不急于或过于依赖内镜,而更愿意让病理医
生作更多的判断,足见病理医生在美国临床实践中的重要性。

4. “初步了解Lynch syndrome。。。另外,family member应screen 上述cancer。这
显示了病理学科在疾病监测中其他学科不可比拟的优势。”
—— 这里我记得有三个需要screen的地方,除了family members,还有colonoscopy和
其他系统肿瘤,有一长串。

5. “感谢切片经验丰富的W 老师教我在切片时如何用巧力。后来J下午赶回来lab,我
们合作做了这些对照slides.”
——我其实只切好过两次长的,我的初步总结,先trim平,温度要低,镊子顶着能引出
个头,摇那个手柄不要故意用劲,要自然而然;下次我再切时试试我的猜想看对不对。

6. “...这堂生动的流行病学课向我们展示idemographic, social economic, and
hygienic factor在疾病发生发展中的重要作用,而physician则在H. pylori治疗中要
承担起consulting和education 的责任。这就是“To cure sometimes,relieve often
,comfort/care/consult/education always” 吧?!”
——So true. 在法拉盛这个热闹的地方也遇到几个让人sad的病人,这些病人后面都可
能有父母兄弟姐妹妻子儿女,医生既是在看病,也是在看病人,有着不小的社会责任。

7. “今天我和J两个人都在NP lab实习,跟着L大致了解了urine cytology ThinPrep。
。。”
——除此之外,L还演示了机器自动读取的fish图像;另外还介绍了HPV的PCR检测。病
理实验室中用的很多技术,比如PCR, FISH和免疫组化等,其实也是我们曾经天天在作
并且作了许多年的工作,和许多experimental pathologists一样,众多生物医学的实
验室研究正是现代病理学越来越强大的基础;作为曾经辛勤耕作于其中的一员,不仅对
病理学有了天然的一家人的亲近感。

8. 应何老师要求,这里这种谈谈看到的美国医患关系的情况:
1)美国医生本身的培养和训练的过程中非常强调医患交流态度和能力的教育。比如考
试中强调不能是从上到下的sympathy,必须是设身处地的empathy,我就见过美国医学院
毕业生因为这个不足在考试中给直接fail掉的;
2)现实中他们也特别擅长这个,见面的时候“give me a five”, duang一下,走的时
候握个拳头,duang再来一下,给人的感觉就差熏衣焚香 磕头拜把子了;但是这里要强
调的是他们医患之间并不是私人关系,只是professionalism下表示亲近尊敬认同和欣
赏的一种沟通方式。
3)美国整个医疗体系怎样咱不评价,但是医生和患者间谈钱的机会不多,有各种code
和billing人员和保险公司等专业人员专业地扯皮,医生可以完全专注于医疗服务;更
不要说医闹了,整个系统使得医闹根本不可能发生,想都不要想。
4)最后总结一下我的初步观察,一个能解决医闹的系统可能需要两个东西,一是要有
个work的system,现在的情况下,国内宣传医生怎么自己掏腰包给病人钱然后让老婆给
打个乌青眼不是什么好事情,拉登都躲着的北京立交桥再好的司机也没用;二是不煽情
的人文的东西,至少是对人的基本尊重和礼貌应该渗透到每个个体;到了法拉盛,就是
回了趟国,动不动给我duang一下,提醒我这是法拉盛,好在我们老中从不用板砖duang
---再好的立交桥,司机压着双黄线就过去了,那也不work;对约定的public syetem和
不认识的个体的尊重,就从我们开始吧。


5/12/2017 美国纽约
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标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Wed May 17 22:01:30 2017, 美东)

05-16-2017病理实习笔记

YJZ


1.今天我和J分头行动,J去了诊所,我在NPD,早上实验室里做embedding和section
cutting的三位技术员老师比较忙碌,如之前几次一样,我尽力而为地做些力所能及地
小事,并cut了几十张IHC用的对照specimen。之后稍空下来时,我问J能否自己cut
real wax block,followed by H&E and Alcian blue/APS staining,之前虽然做过
section cutting,mount过real specimen,但很遗憾没有做过染色。感谢J,为我找来
wax blocks (stomach (H&E and AB/APS), tonsil (H&E), thyroid (H&E)), 我拿来
冰盒,放好wax blocks,切片,slide mounting,烘烤,然后进行染色,盖玻片。最后
拿到镜下读片,第一次见到自己染出的slides,很兴奋。

  2.在M的指导下,做了skin grossing 15 cases
(1) Shaved biopsy: measure in mm (L×W×T, if width > 3 mm bisect; > 8 mm
dissect; > 12 mm, quadrisect);
(2) Punched biopsy: measure in mm (if diameter > 3 mm bisect, > 8 mm trisect
).

3. 同样,M指导我做了 Dysfunctional uterine bleeding (DUB)/IUD removal (3
cases) grossing and Product of conception  (POC) grossing (1 case-multiple
pieces, 60×60×40 mm, villi: positive, fetal part: negative).


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标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Wed May 17 22:01:31 2017, 美东)

05-16-2017病理实习笔记

YJZ


1.今天我和J分头行动,J去了诊所,我在NPD,早上实验室里做embedding和section
cutting的三位技术员老师比较忙碌,如之前几次一样,我尽力而为地做些力所能及地
小事,并cut了几十张IHC用的对照specimen。之后稍空下来时,我问J能否自己cut
real wax block,followed by H&E and Alcian blue/APS staining,之前虽然做过
section cutting,mount过real specimen,但很遗憾没有做过染色。感谢J,为我找来
wax blocks (stomach (H&E and AB/APS), tonsil (H&E), thyroid (H&E)), 我拿来
冰盒,放好wax blocks,切片,slide mounting,烘烤,然后进行染色,盖玻片。最后
拿到镜下读片,第一次见到自己染出的slides,很兴奋。

  2.在M的指导下,做了skin grossing 15 cases
(1) Shaved biopsy: measure in mm (L×W×T, if width > 3 mm bisect; > 8 mm
dissect; > 12 mm, quadrisect);
(2) Punched biopsy: measure in mm (if diameter > 3 mm bisect, > 8 mm trisect
).

3. 同样,M指导我做了 Dysfunctional uterine bleeding (DUB)/IUD removal (3
cases) grossing and Product of conception  (POC) grossing (1 case-multiple
pieces, 60×60×40 mm, villi: positive, fetal part: negative).


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标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Thu May 18 02:20:39 2017, 美东)

多好的实习医生!我其实很明白理解她的失误——毕竟才两周的实习,并没有批评她。
而她却知道
勇于承认自己的不足、失误,尊从着老祖宗“知耻近乎勇”,“好学近乎知”的训导,
首先坦然承认自
己的失误,然后找自己错误的根源。这是多么可贵的品质!这样的学生到哪儿找?还有
木有?能遇
到这样的学生,也是我的福气……![玫瑰][爱心][胜利]

医网情深:从失误中学习——05-17-2017病理实习笔记

YJZ


1. 刚刚从何老师在E的办公室回到家中,心中自责不已。想来40分钟前在NYD的实验室
里还给我讲
解拿到一张slide该如何看起:
(1)首先肉眼观察有几个组织块;
(2)其次用低倍镜(比如2-4×)——全面观察标本的整个pattern,获得大致第一印
象;
(3)然后切换到中倍(比如10×)-观察growth pattern的细节(如血管的pattern,
细胞的生长形
态(如spindle、结节);
(4)最后切换到更高倍镜(比如40×)-关注subcellular结构(细胞核大小,形态,
染色情况,
核仁、是否存在mitotic figures等);
(5)再回到低倍重复观察整体结构特征。这样,低—中—高—中低,的循徊观察,掌
握并汇合大
体和局部细节的所有特征,进行形态学判断和最后诊断。

40分钟后在办公室里,何老师让我看一张slide的pattern状况时,我管中窥豹似地
focus在了其中一
个区域,而不是整个标本,“TA”我脱口而出,何老师马上暗示我说“这是stomach”
,“哦,这是在E
地区(social medicine)” 我突然想起,我眼睛猛地向视野左侧一扫,巨多的炎症细
胞!何老师继
续提示我说“这还没有到TA,是atypia的改变 (细胞核变大,深染,但是未见TA典型
的细胞核竖
立,未见胞浆深染取代原有的透亮胞内区的改变),想想什么情况下会有这种atypical
改变”? “长
期慢性炎症刺激, H.pylori gastritis” ……我惭愧地回答着。

“那再对比HP染色看一下”,“嗯,brownish stain in superficial mucus layer”
,随后何老师又找到很
典型的一个视野让我看,那是一个个curved bacteria。 何老师并未责备我(I am
supposed to be
able to identify 这是H.pylori感染,因为他已经给我和Jeff看过多个cases),我羞
愧不已,但很庆
幸的是我又意识到了之前忽略的很关键的镜下改变,neutrophils不仅仅是浸润黏膜固
有层,还侵犯
黏膜表皮层 (黏膜表皮层内多个见空泡样,内含不规则核或多叶核的neutrophils),
何老师还延
伸讲解如果是numerous neutrophils包围或占据浸润整个或大半的腺体,则成为
microabscess。

2. 接着上周五(05-12-2017)那个很特别,罕见的solitary fibrous tumor的case,
IHC的结果已经
拿到,何老师带我读了这些slides,其中CD34 diffusely strongly positive (如《
Soft tissue
tumor》5th ed. 所讲的), vimentin +++, smooth muscle actin (SMA)focal
positive, Bcl2
focal positive, CD31 (血管内皮细胞marker)+, CD99 (marker for Ewing
sarcoma)-,
cytokeratin和EMA (epithelial markers)-, desmin -, S100 (用于 melanoma
,神经系统肿
瘤,fat tissue,liposarcoma的诊断和鉴别诊断), Ki-67 (marker for cell
proliferation)nucleus
stain +. 这个教科书样的case很值得详细系统的学习记录,待续… …

3. 一直想多了解一下pathology的另一个分支——cytopathology。今天在NYD的实验室
,感谢Mi,
在她的指导帮助下,我终于做出了第一张取自正常voided urine 的urine cytology的
slide。镜下所见
细胞不多,多数细胞淡蓝染色(少数细胞呈粉或桔红色), 多边形,胞浆abundant,
细胞核较
小。

这是我自己第一次做的Pap 染色细胞涂片!


5/17/2017 美国纽约
美国病理会诊中心:
http://ampathology.com
美中医学教育网/网络老刀会:
http://physicians.cmgforum.net, 
http://dok.cmgforum.net


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标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Thu May 18 15:37:30 2017, 美东)


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标  题: JZ: 医网情深: 5/17/2017 补充Y的实习流水账 (再续)
发信站: BBS 未名空间站 (Thu May 18 15:33:46 2017, 美东)

医网情深: 5/17/2017 补充Y的实习流水账 (再续)

JZ


1. “下午何老师带来了Tubulovillous adenoma (TVA) 的slides 为我们讲解,与TA(
腺体光滑平整)不同的是 TVA中含有villous component (cells are crowded with
hyperchromatic nuclei,mucin production decreases/poor maturation,glands呈
尖角样)>25%。”
—— 用何老师形象的说法,TA是圆头,villous则像一把剑,是尖头。另外,何老师提
到大部分都是混合Tubulovillous adenoma,单纯的villous adenoma少而又少。

2.“MSH6, CDX-2(for colon) , Ki67镜下见明显核大深染 )的染色更加直观。并延伸
讲解IHC的在实际工作中的其他用途,如遇到lung mass,首先判断是原发还是转移,而
这时可以同时测CDX-2, CK7, CK20, 如CDX-2阳性则可判断其为colon cancer转移至
lung。”
—— 有时间我们总结下这次实习所见到的常用immune markers(AMCAR,S-100,desmin,
P35等等):是什么(本质功能),在哪儿(核还是质), 以及什么用途。

3.”第一次见到celiac disease的case,镜下见blunt and flat villi,diffuse
lymphocyte infiltration in lamina propria and intraepithelium.”
—— 内镜下所见只是粘膜不那么光滑,一般在做upper endoscopy时内镜头伸到
duodenum取样。这里总结下内镜下判断不同部分的初步感觉:食道偏白,胃部偏粉,炎
症偏红;胃的第二个特征是rugae;进入duodenum一下子由纵向的rugae变成circular
fold,一圈圈很明显。

4.“到了医院后, 何老师拿出他读过的觉得有教学意义的slides为我们讲解。首先介
绍了放疗后prostate的病理改变 (正常的prostate gland明显减少,为纤维组织所取
代,viable tumor surrounded by fibrous tissue)”
—— 另外是因为这时候原来的腺体结构已被破坏,Gleason grading不再有太大的意义
,只要报病变的百分比就行了。现实世界,千变万化,医生是个总会遇到新情况的职业
,has to be a life-long learner.

5.“再次复习了atypical small acinar proliferation (ASAP),之前的几天总是混
淆ASAP和Gleason Grade 3(仍存在腺体结构),今天经过何老师的讲解,终于弄清,
前者为只存在零星几个glands (小于5个,not enough for Gleason Grading),而后
者则为多个腺体,而腺体变小,结构尚在,细胞cytoplasm,nucleus变大淡染,核仁清
晰可见)”
—— 通俗点说似乎是前者就是腺体太少不好说的一个结论。

6. ”见到了prostate adenocarcinoma with neuroendocrine differentiation. 低倍
镜下见biopsy core由粉红色淡染和深蓝染色分界明显的两个区域构成....怀疑
neuroendocrine differentiation,而之后的IHC neuroendocrine markers比如
synaptophysin (+), chromogranin (+), neuron-specific enolase (NSE) (+),则证
实了neuroendocrine differentiation的诊断,而这种分化预后较差。”
—— 这个neuroendocrine adenocarcinoma的其他好发部位是lung, brain和GI.这三个
immuno marker很常用,染色后都存在于胞浆中。

7. “这个case的诊断为malignant solitary fibrous tumor (SFT), 何老师解释说SFT
是比较少见的,heterogenous group of benign and malignant neoplasms,良性的多
较小,见于胸腺,纵隔,肺。预后存在争议。这个case也在等待IHC (比如vimentin,
smooth muscle actin, desmin, S100), 以排除其他的肿瘤”
—— 其他IHC还有CD34,CD31,Bcl-2, AE1/AE3, factor13, Ki67, EMA, CD99,这是因为
需要排除的东西很多。

8. “见到cervix, uterus, anal polyp, and testicle tumor grossing. 在J的指导
下亲手做了grossing(shaving specimen(right shoulder and right foot), panus)
” —— Submitted 的specimen最后有代表性,比如shave下来的渣渣不同颜色都要有
,uterus和testicele不同机构,尤其注意病灶,还有就是ink,这两个好像都是
totally inked.

9. “在cytology的实验室里,感谢S带我们practice manually 盖上coverslip,看似
简单的动作却不简单,尤其要注意尽可能赶走每个小气泡。由于这些将要被保存20年的
slides,很可能就是因为一个气泡的存在而变得不能再被复读。”
——一句话,S的性格是我学习的榜样,无论什么样的情况下,你不能不被他的热情,
真诚和无限能量所感染。

10. 另外,今天J老师还带我到flushing hospital观察了percutaneous endoscopic
gastrostomy(PEG)的操作,J老师身手敏捷,举重若轻,看似简单的几分钟的procedure
确实经年累月的艰苦training的结晶。对于病人来说,好的医生必须有过硬的专业能力
,我们后来者还有长长的路要走。

11.还有个病人作胃镜发现胃小弯有火山样的溃疡,虽然没有转移,但是J老师根据经
验说已经比较晚了。
病人谈到只在20年前做过一次胃镜,那个作法是要病人把镜子生吞下去,非常痛苦。病
人感觉是个非常安静的人,我感到很难过。现在肠镜和胃镜一般也就是15-20分钟,能
普及screening的话,是完全可以挽救许多生命的。继续努力吧。






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发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Fri May 19 00:26:50 2017, 美东)


发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: Pre_Resident_Club
标  题: 医网情深:05-18-2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Fri May 19 00:25:06 2017, 美东)

刀评:教学的最大乐趣就在于看到学员一点点、一步步由无知、到知其然、更进一步到
知其所以然、最后到知道如何去探索未知的事物、看到他们成长、成功、并超过自己……

医网情深:05-18-2017病理实习笔记

YJZ


今天在何老师长岛的办公室里,在他的鼓励下我再一次从comfortable zone(跟着何老
师读片)走进uncomfortable zone (自己先读片给出preliminary诊断,再由何老师评
定),也始才觉得好像之前老师婆心苦口的讲解正在慢慢转化为我自已的知识,虽然大
部分我肯定还是未能领会到其中真谛,但会努力向前。

1. 今天见到一例gastric biopsy 镜下见腺体呈tortuous样,腺上皮细胞核增大深染,
我想到了05-15-2017见到的那例CCG with adenomatous change,武断的给出同样的
preliminary诊断。后来何老师讲解说这个case的腺体虽呈tortuous样,腺上皮细胞核
虽然增大深染,但未竖立上移至细胞顶端,这不符合adenomatous change的诊断, 而
只是 gastric foveolar hyperplasia。我了解了不能单纯从一个点(腺体屈曲增生)
而给出一个面的诊断(adenomatous change),在高倍镜下观察subcellular change在
低-中-高-低倍镜下观察的circle中的必不可少。

2. Tubular adenoma(TA)的病理改变在何老师带我读片的第一天就见到过,之后又见
到多例,典型的改变已经了然于胸,也能给出TA的初步诊断。但是今天在镜下自己观察
才发现即便诊断是TA,在section中见到的绝不是清一色的TA典型改变的腺体,相反,
可以见到类似正常腺体样或者比TA更为成熟的腺体结构(细胞核并无明显增大,竖立,
pseudostratification,胞浆依旧透亮而并未深染),何老师说这就是tumor中的
heterogeneity,而相对不成熟部分的腺体则更有发生恶变的可能。

3. 在这例TA的section中何老师定位了比较深层的组织结构(腺腔扩大的腺体结构,周
围伴有炎症细胞浸润),问“这是什么? pseudo-invasion or invasion?为什么?给
出理由1,2,3… …”我必须承认,我并不知道这些结构是什么,何谈invasion (
pseudo or real)。“看细胞,细胞核形态,大小”何老师提示说。我慌乱地切换至高
倍镜观察subcellular形态,“细胞核好像是大小不等,形态各异啊,是invasion”非
常不确信地答着。后来证实我是错误的,这是pseudoinvasion。何老师明确地给出了几
点理由:
(1)低倍镜下腺体pattern是规则的,well circumscribed;
(2)周围有炎症细胞,而不是fibroblast proliferation;
(3)腺上皮细胞核无明显dysplasia。
为何我眼中的细胞核是大小不等,形态各异的,可见是眼力太粗顿了,但我想起了能被
打磨成针的铁杵。

对比这个case,何老师又讲解了real invasion的特点, 何时应该多考虑一点儿--考虑
real invasion:
(1)腺上皮细胞high grade dysplasia;
(2)同时腺体较小,无黏液(因不成熟,而失去分泌黏液的能力);
(3)周围存在fibroblast proliferation。
当出现细胞高度异型,应考虑黏膜内invasion的可能,尽可能多切、深切specimen,仔
细寻找浸润灶,因为这关系着诊断,以及截然不同的治疗和预后。

通过pseudoinvasion和invasion的鉴别的讲解,何老师传授我们的不单单是鱼,更重要
的潜移默化地给予我们以渔鱼的能力(比如见到高度异型的腺上皮细胞该如何去考虑)
。我感叹着病理医生可以很本分的对着拿到的slide做“客观”的诊断(浅层切的
section,可能并不能见到浸润),也可以因为专业过硬而更全面考虑问题(多切,深
切),而正是这种责任感、使命感、以及专业过硬的相辅相成才有可能挽救病人的生命
,而这对于病人这一生命个体以及病人家庭的影响将是巨大的。

4. 自己读片时才学习到在duodenum,ileum,and colon的黏膜固有层允许见到
inflammatory cells,这不同于stomach。 而在colon固有层中,inflammatory cells
太少,则可能提示水肿,而too dense则可能提示lymphocytic colitis。

5. 今天见到一典型lymphocytic colits-50岁,女,水样便。之前何老师提到过,今
天又复习了lymphocytic colitis (watery diarrhea,no colonoscopy changes,
biopsy shows infiltration of lymphocytes into the colonic epithelium)和
collagenous colitis (watery diarrhea, no colonoscopy changes, biopsy shows
thickening of subepithelial collagen, no lymphocytes infiltration of
colonic epithelium) 的鉴别诊断。可用Trichrome stain (可stain collagen in
collagenous colitis)鉴别。

6. 今天何老师不厌其烦地三次给我看ectopic pancreatic tissue在stomach以及
gatroesophagus junction(我终于在第三次时能辨认出),这与chronic gastritis以
及intestinal metaplasia密切相关。

感谢何老师花上几倍甚至十几、几十倍的时间让我以蜗牛的速度读片,忍受我的错误百
出,并一一纠正讲解。


5/18/2017 美国纽约
美国病理会诊中心:
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标  题: Re: YJZ: 医网情深: 5/18/2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Sat May 20 14:32:07 2017, 美东)


医网情深:动手学病理——05-19-2017实习笔记

YJZ


1.今天何老师带我们到医院练习了frozen section/cryosection, 所用标本为之前提到
的solitary fibrous tumor (SFT),了解了frozen section的快速microscopic
analysis的特点,在intraoperative consultation中对于“良性”或“恶性”的诊断
中不可比拟的优势。以及在已经确定的恶性肿瘤,病理医生则可以通过surgical
margin的观察而inform外科医生切缘是否clear of residue cancer而指导进一步治疗
方案的制定。

同时何老师也讲解说frozen虽然快速,但是与formalin fixed paraffin embedded
tissue processing(permanent)相比,quality稍低,而且frozen会出现artifact (
细胞浆中出现气泡)。何老师说frozen section和permanent slide一起最后明确诊断
。而frozen section的诊断有时会与permanent section的诊断不完全符合,比如较小
neoplasm的情况下,neoplasm可能在做frozen 时已被切光,虽然frozen的诊断是
neoplasm,而最后permanent的结果则是正常,这时要解释这两种section的
discrepancy。所以当neoplasm小于2mm的情况下,倾向于做permanent 。

在cryostat中练习frozen section时,何老师为我们做好了两块frozen tissue (
specimen embedded in OTC gel medium),他先示范左手拿住小刷子准备接住切下来
的section,而右手则操纵转柄向前移动frozen tissue而切成section,轮到我们自己
操作时,慢慢体会着左手的小刷子何时该去接section,用多大的力度,右手该如何去
将切下的section mount到slide 上而尽可能减少人为因素导致的组织distortion。经
过多次的练习后,我们每人做了3张slides,并做了H&E染色 (小于10 min),在镜下
观察见到可能由于overfrozen而出现了裂隙,但仍可见比较恰当frozen的组织部位,何
老师留下一张,让我们自己保留了两张作为纪念。

2.除了练习frozen section,利用这个SFT的组织,我们还操作了解了touch imprint做
肿瘤标本的cytology (H&E染色),cytology可以快速,方便观察细胞、细胞核的形态
,大小,以及核仁情况,对细胞的异质性进行初步判断。镜下见细胞成spindle状,细
胞核大小不一,形态各异,与permanent 的slide所见一致。

3. 今天在医院见到一例睾丸seminoma。Grossing是上周五所做,重 77.5g,大小
12x12x4.5cm。整个标本inked with black。 Lobulated upon section, lobulated
mass measuring 4.4x4x3.8cm, lobulated fish-like tumor with focal hemorrhage
,homogenous。这个case做了formalin fixed paraffin embedded tissue processing
,和touch imprint (H&E, DQ,Pap stain)。传统的histology镜下见成lobulated
(为纤维组织所间隔)pattern,由两种不同类型的细胞,一种为胞浆透亮的细胞,细
胞核深染,核仁可见,另一种成小细胞样(似淋巴细胞),胞浆少而深染,细胞核较前
一种细胞小。Cytology染色显示细胞成cluster样聚集,H&E染色和Pap染色类似,均见
两种类型的细胞(如常规history)。感觉touch imprint更能方便直观的看到两种细胞
组成。

4.见到一例sarcomatoid squamous cell carcinoma,有明显keratin pearl。何老师提
到如果未见到keratin pearl,应首先考虑melanoma (multiple faces),而sarcoma
和SFT则相对罕见。

5.见到一例,女,50-60岁,腹痛,切除右侧髂窝mass,mass送病理,显示poorly
differentiated malignancy with adenosquamous features presented。何老师立刻
通知此患者的外科医生,并询问临床有无其他肿瘤的证据,并通过查找病人的history
中影像资料获取更多rule in/rule out的证据,遗憾的是此患者没有这些证据。还是
首先考虑转移癌,补做免疫组化(ER/PR, CA125-考虑老年女性,髂窝mass应考虑GYN
tumor,也要rule in/rule out其他肿瘤,如CA19-9-胰腺marker,CAM 5.2-
myofibroblasts and smooth muscle cells, S-100-melanoma, CDX2-GI origin,
TTF1-lung等等)。

6.肺活检Non-small cell carcinoma, favor poorly differentiated squamous
carcinoma. Non-small cell carcinoma包括squamous cell carcinoma(smoking,
central,and cavity)以及lung adenocarcinoma (non-smokers, peripheral)。

7.duodenum ulcer, 镜下见大量中性粒细胞浸润,腺体上皮细胞核大,不规则深染,这
时候腺上皮的变化的诊断要注意step back,因为这是炎症条件下的reactive atypia,
而不是adenomatous change。

感谢何老师为我们创造的每个动手机会,我们非常珍惜。


5/19/2017 美国纽约
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标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Sun May 21 01:44:26 2017, 美东)

医网情深:YJZ实习流水账 补遗 (续三-1)

JZ


1. “Barrett’s esophagus (intestinal metaplasia identified by PAS/Alcian
blue staining of goblet cells within glandular epithelium)。”
—— 这儿PAS/Alcian把本来嗜酸的环境中碱性的goblet染成了蓝色,非常明显。我曾
经认错,所以印象深刻。

2.“接着上周五(05-12-2017)那个很特别,罕见的solitary fibrous tumor的case,
IHC的结果已经拿到,何老师带我读了这些slides,其中CD34 diffuse strongly +++
(如Soft tissue tumor 5th edition所讲的), vimentin +++, smooth muscle
actin (SMA)focal positive, Bcl2 focal positive, CD31 (血管endothelial
cell  marker)+, CD99 (marker for Ewing sarcoma)-, cytokeratin & EMA
(epithelial marker)-, desmin -, S100 (用于 melanoma,神经系统肿瘤,
fat tissue,liposarcoma的诊断和鉴别诊断), Ki67 (marker for cell
proliferation)nucleus stain +. 这个教科书样的case很值得详细系统的学习记录”
—— 我能想到的补充是,1)vimentin是一种中等纤维,作为细胞骨架广泛存在,如果
ICH这个没染出来,往往要看一下是不是技术上出了问题。2)在排除转移性肿瘤时,往
往要染S100,因为这个是melanoma的marker,melanoma是个千变脸,而且在美国发病率
又高,所以往往需要用S100排除来自melanoma的转移。

3. “我加了一段:(5)再回到低倍重复观察整体结构特征。这样,低—中—高—中低
,的往返循徊观察,掌握并汇合大体和局部细节的所有特征,进行形态学判断和最后诊
断。”
—— 何老师曾几次提到过低倍镜下的pattern是不是ugly,是不是杂乱的小腺体,使得
我基本上能有一点点判断良恶的感觉,当然我知道自己连门都没入,只是扒着门缝瞧了
瞧而已。

4.”何老师明确地给出了几点理由
(1)低倍镜下腺体pattern是规则的,well circumscribed;
(2)周围有炎症细胞,而不是fibroblast proliferation;
(3)腺上皮细胞核无明显dysplasia。
何老师又讲解了real invasion的特点, 何时应该多考虑一点儿-考虑real invasion
(1)腺上皮细胞high grade dysplasia;
(2)同时腺体较小,无黏液(因不成熟,而失去分泌黏液的能力);
(3)周围存在fibroblast proliferation。
当出现细胞高度异型,应考虑黏膜内invasion的可能,尽可能多切、深切specimen,仔
细寻找浸润灶,因为这关系着诊断,以及截然不同的治疗和预后。”
—— 这里我学到的是,首先强调良恶,如果腺体low grade,不像是恶性,那就可能不
存在invisioin;如果非常ugly,有恶性的风险,那就不要随便call peudo-invasion,
宁肯多切深切;另外,由于恶性肿瘤的各种生长因子的旁分泌作用,包绕瘤组织的
fibroblast往往被刺激的疯长,但这并不是说fibroblast本身是癌细胞;而包绕良性瘤
组织的fibroblast要温和得多。

火车上摇啊摇,好的是免费按摩,不好的是不好打字,就要到了,所以只好续三待续。


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标  题: Re: JZ: 医网情深:YJZ实习流水账 补遗 (续三-1)
发信站: BBS 未名空间站 (Tue May 23 00:38:38 2017, 美东)


医网情深:05-22-2017病理实习笔记

YJZ


1. 今天见到一例leiomyoma,最常见于colon,特别是rectosigmoid,此例男,59岁,
change in bowel habit,colonoscopy下见sessile polyp,后行活检,镜下见smooth
muscle cells (from muscularis mucosae)with red fibrillar cytoplasm form a
nodular expansion in the submucosa。IHC:positive for smooth muscle actin(
SMA),desmin, but negative for CD117, Dog1, and S100。此患者追做了IHC:
SMA,desmin (rule in),CD117,Dog1(rule out GIST(如下)), S100 (rule
out neurofibroma),vimentin(阳性对照),Bcl2,Ki67. 这主要是因为考虑
leiomyoma的鉴别诊断。

2.(1)需与Gastrointestinal stromal tumor of colon (GISTs,mutation in KIT,
which encodes CD117) 鉴别. GISTs最常见于胃。镜下见GIST累及submucosa和
muscularis propria, 大多数为spindle cell tumors,其他则为epithelioid。
pleomorphic morphology 与sarcoma非常相似。IHC:positive for Dog-1, CD117。
Tumor size 和mitotic count可用来预测malignant potential。 ≤2cm,≤5 mitotic
figures/50HPFs-benign;>2 ≤10cm,≤5 mitotic figures/50HPFs,very low
malignant potential; >10 cm,≤5 mitotic figures/50HPFs-low to moderate
malignant potential;>5 cm,>5 mitotic figures/50HPFs-high malignant
potential。

3. 更加深理解在读片过程中(比如colonscopy polyps biopsy),一定以最严重的病
变为标准而做出诊断,想起来这也是何老师之前讲到过的。今天见到一sigmoid poly
biopsy H&E stain中大部分腺体病理改变为hyperplastic polyps (HP),而仅有4-5
个腺体呈tubular adenoma (TA),最后诊断为TA,而不是HP。
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标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Tue May 23 21:44:16 2017, 美东)


补充Y的实习流水账 (续三-2)
5.”自己读片时才学习到在duodenum,ileum,and colon的黏膜固有层允许见到
inflammatory cells,这不同于stomach。 而在colon固有层中,inflammatory cells
太少,则可能提示水肿,而too dense则可能提示lymphocytic colitis。”
“今天见到一典型lymphocytic colits-50岁,女,水样便...可用Trichrome stain (
可stain collagen in collagenous colitis)鉴别。”
---跟YJZ搭伙的好处之一就是笔记记得好,记得勤,我好多都是跟着YJZ的笔记消化。这
里我查了查: 1) “Lymphocytic colitis is a subtype of microscopic colitis”
,所以虽然病人水样便,但内镜下正常,显微镜下才能看到问题;2)何老师提到这个
和collagenous症状一样,有人怀疑是同一个病的不同阶段或者形态,唯一的区别是镜
下的那条胶原带; 3) Etiology unknown, “Some reports have implicated long-
term usage of NSAIDs, antidepressants specifically Sertraline (Zoloft), and
other drugs. Overactive immune responses are also suspected.”

6.今天何老师不厌其烦地三次给我看ectopic pancreatic tissue在stomach以及
gatroesophagus junction(我终于在第三次时能辨认出),这与chronic gastritis以
及intestinal metaplasia密切相关。
---这里,何老师让我作homework自己研究下pancreatic tissue的形态特点。
Exocrine gland classified to:
1.  Simple tubular
2.  Simple acinar
3.  Simple tubulo-acinar
4.  Compound tubular
5.  Compound acinar
6.  Compound tubulo-acinar (-alveolar)
上消化道是典型的simple tubular,管状;“The exocrine pancreas is classified
as a compound tubuloacinous gland. The cells that synthesize and secrete
digestive enzymes are arranged in grape-like clusters called acini.”怪不得
看起来确实扎眼。

7.”今天何老师在NYCH, 带我们练习了frozen section/cryosection...何老师留下一
张,让我们自己保留了两张作为纪念。”
---补充总结,小刷子不要往下按,免得切下来的section往下粘住了,而是要随时往外
扒拉;扒拉得不能太快,要让组织片拱起来走。但是,虽然我们切的看起来还不错,但
是镜子下有典型的国度冷冻的问题:裂隙和胞浆空泡。要学和体会的还很多。

8. “今天在医院见到一例testicular seminoma...感觉touch imprint更能方便直观的
看到两种细胞组成。”
---对于这么个好例子,何老师一直懊悔没做冰冻来对照着教我们。说得我也确实想看
看一个好的冰冻是什么样子,如何石蜡出来前提供必要的信息。总之,经过何老师的不
断强调,贴片,冰冻和石蜡三位一体的概念算是深入我心了。

9.“见到一例sarcomatoid squamous cell carcinoma,有明显keratin pearl。何老师
提到如果未见到keratin pearl,应首先考虑melanoma (multiple faces),而
sarcoma和SFT则相对罕见。”
---总之,keratin pearl是squamous的路标,以前考过很多次,没想到在实际工作中这
么重要;melanoma则是千变脸。

10.“见到一例,女,50-60岁,腹痛,切除右侧髂窝mass,mass送病理,显示poorly
differentiated malignancy with adenosquamous features presented。何老师立刻
通知此患者的外科医生,并询问临床有无其他肿瘤的证据,并通过查找病人的history
中影像资料获取更多rule in/rule out的证据,遗憾的是此患者没有这些证据。还是
首先考虑转移癌,补做免疫组化(ER/PR, CA125-考虑老年女性,髂窝mass应考虑GYN
tumor,也要rule in/rule out其他肿瘤,如CA19-9-胰腺marker,CAM 5.2-
myofibroblasts and smooth muscle cells, S-100-melanoma, CDX2-GI origin,
TTF1-lung等等)。”
---虽然种种...,仍然很sad。想象下其他故事,如果病人早就感到胃病,时好时坏,二
十年后一个二十分钟的胃镜发现已经到了先化疗才能切的地步;或者ulcer colitis的
病人经年没有抗免疫治疗只是花钱一次次作内镜。。。

11. “non-small cell carcinoma, favor poorly differentiated squamous
carcinoma. Non-small cell carcinoma包括squamous cell carcinoma(smoking,
central,and cavity)以及lung adenocarcinoma (non-smokers, peripheral)。”
---这个我这么记,中间是大气管,烟熏火燎,上皮变squamous;周围是腺泡,
adenocarcinoma.

12.“duodenum ulcer, 镜下见大量中性粒细胞浸润,腺体上皮细胞核大,不规则深染
,这时候腺上皮的变化的诊断要注意step back,因为这是炎症条件下的reactive
atypia,而不是adenomatous change。感谢何老师为我们创造的每个动手机会,我们非
常珍惜。”
---许多何老师讲的都是实战中的体会,不是书本上能看来的。希望有那么一天我也能
有机会这么作。


【 在 USMedEdu (US_CMGs) 的大作中提到: 】
: 医网情深:YJZ实习流水账 补遗 (续三-1)
: JZ
: 1. “Barrett’s esophagus (intestinal metaplasia identified by PAS/Alcian
: blue staining of goblet cells within glandular epithelium)。”
: —— 这儿PAS/Alcian把本来嗜酸的环境中碱性的goblet染成了蓝色,非常明显。我曾
: 经认错,所以印象深刻。
: 2.“接着上周五(05-12-2017)那个很特别,罕见的solitary fibrous tumor的case,
: IHC的结果已经拿到,何老师带我读了这些slides,其中CD34 diffuse strongly +++
: (如Soft tissue tumor 5th edition所讲的), vimentin +++, smooth
muscle
: actin (SMA)focal positive, Bcl2 focal positive, CD31 (血管endothelial
: ...................


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标  题: Re: YJZ: 医网情深:5-22-2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Thu May 25 23:55:54 2017, 美东)


今天,本月的长岛的胃肠内科/病理联合实习是最后一天。两位实习医生完满结束实习
,信心满满,即将奔赴今年的match的战场了。我看好他俩,希望早日听到他们成功的
消息!


05-25-2017 实习笔记

YJZ


1.今天何老师带我读片,读到一例melanosis coli,这是一种colon non-neoplastic,
non-congenital lesion. 镜下见colonic macrophage中充满dark melanin-like
pigment. 当何老师解释说这和laxatives ingestion相关时,我才恍然大悟,这原来是
Step 2 CK的考点。我更了解了书本上的知识是dry的,只有在实践中(特别是
anatomical pathology作为形态学科,特别利于快速、准确、持久的真正掌握知识)才
能更好的将知识吸收并纳入自己的知识网络体系中,也更体味到了“纸上学来终觉浅,
绝知此事要躬行”的真义。
(1)累及部位:colon和rectum,但spare mucosal region with lymphoid nodule,
polyps;
(2)病因:与服用anthraquinone(蒽醌)泻剂相关;
(3)临床特征:非恶性;
(4)大体:colonic mucosa弥漫分布的brown-black discoloration;
(5)镜下:黏膜固有层巨噬细胞中大量melanized ceroid沉积。

2. 何老师带我读了食管刷片细胞学片,为我讲解了:
(1)正常情况下,多见鳞状上皮细胞,呈多边形,细胞较大,胞浆淡蓝染色, 细胞核
较小,染色深蓝,并见少量glandular cells , 呈柱状,较鳞状细胞小,胞浆较鳞状
细胞少,细胞核大小与鳞状上皮类似,亦可见少数粉红染色的较成熟上皮细胞。
(2)在读片过程中,注意细胞聚集成团的部位,特别是比较团块周边单层的细胞的细
胞核与正常鳞状上皮细胞的细胞核的大小,同时观察单层细胞的胞浆,核浆比而考虑是
否存在癌性病变。
(3)先观察Alcian blue染色情况,如果存在goblet cells,考虑metaplasia;接下来
看是否存在dysplasia,如果存在,则要考虑是low (细胞大小尚相等,形态尚正常)
还是high grade dysplasia (细胞大小不等(anisocytosis),形态各异(
poikilocytosis),细胞核染色加深(hyperchromatism),存在核分裂相(mitotic
figures),当然在这二者之间,还存在low to intermediate dysplasia.

今天是在长岛何老师的办公室的最后一次实习,明天是在B区医院的最后一次,很是伤
感… …

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标  题: Re: YJZ: 医网情深:5-22-2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Fri May 26 23:00:12 2017, 美东)

铁打的营盘流水的兵,又一对儿实习医生培训结束了。每一批学员都有他们各自的特点
和故事,这一对的勤奋认真可以说达到让我惊讶的程度。培训他们,其实也是自我孤独
修炼的继续,也是象小辈儿们学习的过程。看到他们的成功,也是自我价值的另一种实
现……。

最后的一课——05-26-2017病理实习笔记

YJZ


今天何老师带我去B区的医院,这是最后一次在此院实习,也是我为期四周的实习的最
后一天,而我在思绪万千中,在何老师的苦口婆心的教诲中享受着这珍贵的一天。

1.一大早来到医院,就跟着何老师开始了忙碌的读片。见到的第一个case是上周五来医
院见到的老case,男,66岁,发现left upper lobe mass。

(1) 行needle core biopsy,当时镜下morphologically indicate non-small cell
carcinoma, favor poorly differentiated squamous cell carcinoma. 那时(上周五
)何老师联系了并告知患者的外科医生活检镜下所见,考虑squamous cell carcinoma
,与之沟通并记录在案,共同制定下一步的诊断计划。
(2) 之后追做了immunohistochemistry (IHC)以明确是否malignant。 结果显示CK7
和Ki67 positive for a few cell clusters,suggesting lung malignancy. 这时何
老师又联系了外科医生告知最新的IHC结果,malignancy已经确定。并又与之交流,制
定下一步的治疗方案。
(3) 之后检测PDL-1, ALK. 之所以对它们表达与否,表达水平进行测定,是因为检测结
果直接指导了下一步的治疗,如果PDL-1高表达,那么患者将很适宜接受PDL-1抑制剂治
疗而预后好。很幸运地是,这个患者PDL-1高表达 >90%。何老师再次拨通了外科医生的
电话,我知道这时候的外科医生对此患者接下来的治疗方案已然成熟在胸。
何老师对这个case的整个处理流程为我生动地展示了病理学科在整个诊疗过程中的作用
和不可比拟的地位。病理医生的诊断报告犹如灯塔,照亮外科医生前进的方向。

2. 见到一例elevated PSA after radiation therapy with prostate cancer. 镜下见
细胞ugly,腺体稀疏,细胞核空泡样变,hyperchromasia或smudging。

3. 再次熟悉prostate cancer,镜下见腺体由单层细胞组成,生长呈浸润尖角状,细胞
核大小不一,形态各异,核仁明显。细胞浆淡染而凸显细胞核,如果胞浆深染则考虑是
否为neuroendocrine differentiation的可能,这时可以做IHC (Synaptophysin, CD56
, Chromogranin, NSE)而协助明确诊断。

4. 在何老师时不时的考察我之前见到的细胞和病理改变的过程中,对ganglion(细胞
大小一致,形状为圆或椭圆,细胞浆均质淡红),和macrophage(细胞大小不一,细胞
浆foamy或毛玻璃样)进行了一番讲解。
5. 见到一例lung large cell carcinoma, 镜下见核仁大小不一,有切迹,染色质粗,
癌细胞间分界明显。因我在实习中未见Lung small cell carcinoma,何老师解释说,
小细胞肺癌一般细胞小,胞浆少,染色深,核仁不可见,细胞脆弱,细胞核呈堆积叠加
状。

6. 见到第二例leiomyoma,与之前记录的colon部位的平滑肌瘤(肿瘤部位呈均质状)
不甚相同,此列镜下细胞数目较多,胞核内有空泡,细胞核呈两头圆鈍的cigar状,肌
纤维错综交错排列(垂直或平行于切面),肿瘤内部见myxoid degenerative change
(仍可见细胞结构,但胞浆少而淡染),这与cancer中所见的necrosis不同,其中
squamous cell carcinoma易伴坏死,镜下改变为细胞结构消失。
紧张而充实的实习生活马上告一段落。感谢何老师给我以积少而成多的机会,以积跬步
而致千里的鼓励。在医学知识的瀚海中,我取到的尚且不足一滴,但是却获得了取更多
滴乃至一匙的勇气。感谢何老师和Dr. L站在独木桥的那一头不辞辛劳的给予我以顺利
通过的指导和点拨,然而这是座独木桥仅容一人而过。我将带上他们的祝愿期许,谨记
他们的珠玑话语,努力前行。

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标  题: Re: YJZ: 医网情深:5-22-2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Sat May 27 17:07:17 2017, 美东)

作为一个教练、辅导员,还有什么比看到自己的队员在明显的劣势下,谁都不看好而经
过坚持不懈奋力拼搏取得成功的结果和胜利喜讯更高兴的呢?!今年,她是我辅导培训
过的进入今年美国住院医生队伍第四个大龄困难户、而且是第四个宝妈!我这是要当党
代表的节奏吗!?[愉快][害羞][玫瑰][爱心][胜利][拳头]


医网情深:宝妈三番努力、梦想一朝成真

力刀


紧张繁忙的一天工作结束,拖着疲惫的身体离开医院开车回家,居然困的不得不在路途
中停靠路边打了个盹。

进门手机响起,传来一个激动的声音:“刀老师,我终于也可以向你报喜啦!刚才主任
通知我,委员会全票一致通过录取了我!我今年也有机会成为你一样的病理医生了!”

听着她的喜讯,我的困倦一下子没有了,也一起与之激动、欢乐。因为我知道这喜讯对
于她——一个毕业近20年、USMLE三门考分都不够理想、而且还失败过两次、两年申请
失败、曾处于彷徨迷茫的两宝妈这样的大龄困难户中国医学生意味着什么!

她,自去年申请住院医失败后,一直心情沮丧,对于是否再继续下去犹豫不决。因此,
两次找我电话咨询。每次都是1个多小时的交流,而且其时我没有少发脾气,呵斥教训
她。尽管我言辞激烈甚至粗暴,她每次都认真诚恳接受,直到要面试的前一天晚上,她
打来电话咨询——最后的临阵磨枪。我祝贺她得到了这个千载难逢、百里挑一的面试机
会,而且鼓励她:现在开始,以往的一切都已过去,你与另外几个参加面试的候选人站
在同一条起跑线上了,就看谁的发挥好,征服面试官的心了……

一个小时的唠叨叮嘱,最后要挂电话时,她说:“好吧,我一定尽力……”。“什么!
什么好吧!这哪是要上战场、上比武擂台争得顺利的口气?!好吧?跟你知道去杀秦始
皇要活不了的荆轲似的!这还没开始,你就先表现的信心不足,还搞什么搞!”——我
又冒火了,开始训斥她。“这个时候,就是要舍我其谁也,我是最好的!I am the
best!只有这样的勇气和信心 你才能发挥出自己的优势,展示出自己的风采,让面试
者看到你stand out above other candidates!"又是十多分钟的一番教训。这时,她终
于底气十足地说道:刀老师,我明白啦!我明天就是最好的那一个,这个drop的空额,
一定是我的!”

我听到她发自内心的自信口吻,我放心了。又温柔一刀地鼓励和叮嘱几句,才挂了电话
……

助理Lisa在面试的第二天下午也急不可耐地给她发微信了解详情,我说,不必急,委员
会得有1-2天讨论决定的时间……

周五下午,她传来了胜利的喜讯——一个许多人并不看好、她自己都几近绝望的大龄、
低分、两宝妈终于在失败了两次之后,在百十多个申请人、挑选出来五个面试候选人里
,独占鳌头、以全票通过录取了今年这个唯一的住院医生空额!

我们华裔医生、病理医生的队伍里,又新添一命战士!

这真是:“宝妈三番努力、梦想一朝成真”!有志者事竟成……

为她喝彩、祝贺!


5/26/2017 美国纽约 刀客聊斋
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