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文章阅读:Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
[同主题阅读] [版面: 医学职业] [作者:USMedEdu] , 2017年05月19日00:26:50
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发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 第四届住院医生申请见习及面试辅导/老刀会
发信站: BBS 未名空间站 (Fri May 19 00:26:50 2017, 美东)


发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: Pre_Resident_Club
标  题: 医网情深:05-18-2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Fri May 19 00:25:06 2017, 美东)

刀评:教学的最大乐趣就在于看到学员一点点、一步步由无知、到知其然、更进一步到
知其所以然、最后到知道如何去探索未知的事物、看到他们成长、成功、并超过自己……

医网情深:05-18-2017病理实习笔记

YJZ


今天在何老师长岛的办公室里,在他的鼓励下我再一次从comfortable zone(跟着何老
师读片)走进uncomfortable zone (自己先读片给出preliminary诊断,再由何老师评
定),也始才觉得好像之前老师婆心苦口的讲解正在慢慢转化为我自已的知识,虽然大
部分我肯定还是未能领会到其中真谛,但会努力向前。

1. 今天见到一例gastric biopsy 镜下见腺体呈tortuous样,腺上皮细胞核增大深染,
我想到了05-15-2017见到的那例CCG with adenomatous change,武断的给出同样的
preliminary诊断。后来何老师讲解说这个case的腺体虽呈tortuous样,腺上皮细胞核
虽然增大深染,但未竖立上移至细胞顶端,这不符合adenomatous change的诊断, 而
只是 gastric foveolar hyperplasia。我了解了不能单纯从一个点(腺体屈曲增生)
而给出一个面的诊断(adenomatous change),在高倍镜下观察subcellular change在
低-中-高-低倍镜下观察的circle中的必不可少。

2. Tubular adenoma(TA)的病理改变在何老师带我读片的第一天就见到过,之后又见
到多例,典型的改变已经了然于胸,也能给出TA的初步诊断。但是今天在镜下自己观察
才发现即便诊断是TA,在section中见到的绝不是清一色的TA典型改变的腺体,相反,
可以见到类似正常腺体样或者比TA更为成熟的腺体结构(细胞核并无明显增大,竖立,
pseudostratification,胞浆依旧透亮而并未深染),何老师说这就是tumor中的
heterogeneity,而相对不成熟部分的腺体则更有发生恶变的可能。

3. 在这例TA的section中何老师定位了比较深层的组织结构(腺腔扩大的腺体结构,周
围伴有炎症细胞浸润),问“这是什么? pseudo-invasion or invasion?为什么?给
出理由1,2,3… …”我必须承认,我并不知道这些结构是什么,何谈invasion (
pseudo or real)。“看细胞,细胞核形态,大小”何老师提示说。我慌乱地切换至高
倍镜观察subcellular形态,“细胞核好像是大小不等,形态各异啊,是invasion”非
常不确信地答着。后来证实我是错误的,这是pseudoinvasion。何老师明确地给出了几
点理由:
(1)低倍镜下腺体pattern是规则的,well circumscribed;
(2)周围有炎症细胞,而不是fibroblast proliferation;
(3)腺上皮细胞核无明显dysplasia。
为何我眼中的细胞核是大小不等,形态各异的,可见是眼力太粗顿了,但我想起了能被
打磨成针的铁杵。

对比这个case,何老师又讲解了real invasion的特点, 何时应该多考虑一点儿--考虑
real invasion:
(1)腺上皮细胞high grade dysplasia;
(2)同时腺体较小,无黏液(因不成熟,而失去分泌黏液的能力);
(3)周围存在fibroblast proliferation。
当出现细胞高度异型,应考虑黏膜内invasion的可能,尽可能多切、深切specimen,仔
细寻找浸润灶,因为这关系着诊断,以及截然不同的治疗和预后。

通过pseudoinvasion和invasion的鉴别的讲解,何老师传授我们的不单单是鱼,更重要
的潜移默化地给予我们以渔鱼的能力(比如见到高度异型的腺上皮细胞该如何去考虑)
。我感叹着病理医生可以很本分的对着拿到的slide做“客观”的诊断(浅层切的
section,可能并不能见到浸润),也可以因为专业过硬而更全面考虑问题(多切,深
切),而正是这种责任感、使命感、以及专业过硬的相辅相成才有可能挽救病人的生命
,而这对于病人这一生命个体以及病人家庭的影响将是巨大的。

4. 自己读片时才学习到在duodenum,ileum,and colon的黏膜固有层允许见到
inflammatory cells,这不同于stomach。 而在colon固有层中,inflammatory cells
太少,则可能提示水肿,而too dense则可能提示lymphocytic colitis。

5. 今天见到一典型lymphocytic colits-50岁,女,水样便。之前何老师提到过,今
天又复习了lymphocytic colitis (watery diarrhea,no colonoscopy changes,
biopsy shows infiltration of lymphocytes into the colonic epithelium)和
collagenous colitis (watery diarrhea, no colonoscopy changes, biopsy shows
thickening of subepithelial collagen, no lymphocytes infiltration of
colonic epithelium) 的鉴别诊断。可用Trichrome stain (可stain collagen in
collagenous colitis)鉴别。

6. 今天何老师不厌其烦地三次给我看ectopic pancreatic tissue在stomach以及
gatroesophagus junction(我终于在第三次时能辨认出),这与chronic gastritis以
及intestinal metaplasia密切相关。

感谢何老师花上几倍甚至十几、几十倍的时间让我以蜗牛的速度读片,忍受我的错误百
出,并一一纠正讲解。


5/18/2017 美国纽约
美国病理会诊中心:
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