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文章阅读:Re: YJZ: 5-5-2017 实习笔记
[同主题阅读] [版面: 医学职业] [作者:USMedEdu] , 2017年05月07日14:09:45
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发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: YJZ:  5-5-2017 实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Sun May  7 14:09:45 2017, 美东)

补充Y的实习流水账 (部分)
Y的实习笔记写得太好了,字里行间体现着认真的态度和对细节的观察力度,值得我好
好学习;中学时候的男同学自己笔记潦草就找女同学借,所以如法炮制我把她写的copy
下来,对着我的笔记一点点学习复习,把自己的感想写下来,作为Y同学的笔记的补充
,时间有限,下午还要去J老师那儿,只能写多少算多少。好在有个好学伴,真是幸运
啊。

1.“我们今天看到了从收到specimen到ready成片的整个基本流程,满足。包括从
specimen的登记,重新编号,核对,received stamp”。 我们这一天围着满屋子的机
器转了一圈,了解了processing的整个过程。标本来了先登记(register),然后大体并
全部或选择代表性的部分装到cassette里开始准备石蜡切片,cassette放在机器里
formalin fixation, 第二天拿出来石蜡包埋,切片,染色(HE,AB,HP,IHC),最后盖玻片。

2. 登记的时候给一个本实验室的编号,这个编号一定要随着病人的标本走,cassette
和slide上都要有。我的感想是各位老师非常注意提醒我们后来者要反复比对保证编号
一致的重要性,这个也应该算是personal training的一部分吧;一方面有个quality
management system,一方面教育所有的人员follow这些rules,服务质量就有了保证。
Take-home message: follow the rules.

3. 标本登记后是grossing,不同size和部位的grossing都有自己的特定要求,何老师
曾提到过这些grossing的方法和要求基本都在那两本讲grossing的教材里提到。我们学
到的有:小标本包括皮肤标本,每大于3mm来一刀; gyn/endometrium/IUD, entirely
submitted; gyn/POC,重要的是找到villi和umbilical cord,最后的报告类似 “MP
60x60x40mm, villi+, FP+,Rep A submitted)

4. 标本的processing很辛苦,很重要,也很需要耐心,技术和责任感。各位老师有时
候要反复重复一个动作一天达几百次,有时候时间要求早上3点就到,所以每一个片子
后面都有许多人的劳作,片片皆辛苦;而且每个步骤都有其中的道理,我感觉这些要求
对后面比如病理医生的读片有直接的影响, 比如皮肤包埋时,一定要竖起来,这样切的
时候才能看到皮肤的不同层次的断面,而不是随便扔到里面就行了,类似的细节比比皆
是,最后一个片子的成功,在于过程中每一步的成功,都需要我好好观摩体验和练习;
其中有的老师干了几十年,他们都有自己的体会和秘笈,运用之妙,存乎一心,往往不
是书本上能学来的,比如从水里捞标本时玻璃片一定要和漂浮的标本成锐角,一带就拉
上来了,不然就追着标本打水漂吧。尊重每个人,向周围同行学习,是最有效的学习途
径之一。

5. “也看到了您带过来的pleural effusion sample 的两种处理”.Y同学这里提到的
是何老师带过来需要紧急处理的病人cytopathology标本。我感觉其实有三种处理方式
:1,smear,快但是有时片子ugly;thinprep,通过滤纸富集细胞;cell block,相当
于regular的石蜡切片,慢但是片子能长期保存。

6. “之后又了解了从患者体内取下的任何物件(body specimen (urinary calculus,
hernia sac) or hardware (pacemaker, artificial lens, and stent))都要经过病理
医生的验证并保存一定的时间(body specimen for 2 weeks, and hardware for
longer),让我如此深切地appreciate病理学这一医学学科如何以自己的姿态展示着对
每个生命个体的尊重,同时也使我更加加深了对生命的敬畏。”非常认同Y同学的体会
,我同时也感受到医学和病理的严肃性.It is not just what you say. Everything
has to be documented and tractable. 另外一个系统要work,除了系统本身设计合理
外,每个系统中的个体要认真严肃地follow并且维护甚至promote这个系统的严肃性。
选择医学,不仅在于医生是个好的职业,也在于其中内在地蕴涵的严肃认真,科学诚实
,负责奉献的价值观。实事求是地讲,从何老师的言行上,我也看到学到了这些东西。

7. “今天跟随何老师去医院………” 。我想补充的是,1)何老师从自己的切身经历
教我们做病理的认真态度。何老师谈到曾经一次看到正常组织中 (似乎是gastric标本
吧),有少数几个细胞不对劲,为防止漏诊,送去作IHC,果然是癌细胞(signet ring
),结果把surgeon吓了一跳,差点铸成大错;后来在何老师在办公室叫我们看片子时
也强调要严密注意那些夹在正常腺体间的一小撮坏分子。2)养成对照积累的好习惯,
一个好标本,冰冻前先按上去压个片子(不知道行内叫什么,touching), 这个片子的细
胞有时候反倒很清楚管用,然后一个冰冻片子,然后一个石蜡;后来有个生动的例子是
一个来自于96 yo, F, breast fcore bx, touching slide发现可疑的cell cluster,
frozen 能看到invasive tumor,regular的石蜡最后证实最初的判断。我以后也不断积
累在不同处理的片子下同一标本的形态,练就一副火眼金星。另外这三套片子感觉挺对
应刚才cytopathology里的那个smear, thinprep和cell block的。这些第一手的体验和
经验不身临其境很难体会,所以再次感谢何老师对我们后来的CMG的不遗余力地关照和
提携。

8. “之后很幸运的学习到了两例Prostate adenocarcinoma (ADCA),何老师教我们如
何用肉眼怀疑和locate 病灶,再到镜下去证实,通俗易懂的向我们解释正常的腺体组
织学特征(腺体较大,两层细胞,细胞深染,核仁不可见)和癌样组织学变化(腺体结
果改变,外层细胞消失,细胞胞体变大,淡染,核仁清晰可见)”我们想到的补充是,
何老师提到各种组织中只有melanoma和prostate很特殊,癌细胞不是深染而是淡染(不
确定我记得对不对)。

9.“... Gleason Grading,使我们短时间也能大致了解什么是3 (仍存在腺体结构)
,什么是4 (腺体结构消失,为融合的细胞团块所取代),什么是5 (单个细胞的方式
存在),什么是score 7 (3+4), 7 (4+3),而这3+4 (以3为主)和4+3(以4为主,预
后差)到底有何不同...” 何老师似乎还提到,这个分级系统在镜下是三级起,因为1
和2看的是大体形态。

10. “学到了Atypical small acinar proliferation (ASAP)的情况下为了明确诊断,
需要IHC(AMACR P63 CK905)的进一步检测”这里 P63和 CK905染的是basal cell,
AMACR染的是肿瘤内层cell,所以当P63和 CK905阴性而AMACR阳性时,就能证实
pathologist的怀疑。随着我们对分子/基因的认识越来越深入,更多知识和技术会用到
病例实践中,这也需要我们活到老学到老,这也是我们这些老CMG的强项.像何老师一直
强调的,不要气馁,先要推翻心里面的三座大山!

11.“也学习了High grade prostatic intraepithelial neoplasia (HPIN) , a
proliferative lesion of prostatic secretory cells.“ 一个一个坏分子争先恐后
奋力向上,看一眼就忘不了了。

12. “又接触了第三种工作软件(PowerPath)“ IM写病历也是用软件,点一下一大串
病史描述就copy过来了。

13. “也第一次亲眼见到了两个Cystic ovarian teratoma,见到sebaceous material
and hair”那种鹅卵石一样的脂肪球球真是一眼定终身,忘不了了。这里,何老师强调
了浆液性或脂肪性的非实体的东西往往是良性的东西,而实体性或管状的部分可能藏有
异生甚至癌变的东西,是临床医生关心的东西,这里又可以看出美国病理实践的强烈的
临床取向。就像微信上刘医生说的,美国的病理本身就是临床实践的一部分,而不仅仅
是关注于一些病例概念。这短短一周的实习,让我对病理这个学科的有了切身的认识。
病例不仅guide surgen’s hands而且guide internist’s minds.一次,带我内科的是
Dr. F,看到内镜的polyps后我阅读何老师给我内镜图谱以加深理解,其中书上提到了
flat adenoma,感觉跟内镜看到的polyps长得真没什么区别,就向Dr. F请教,这个作
了多年内镜的内科医生告诉我,“I cannot tell; I rely 110% on Dr. He.”总之,我
认识到病理医生是个临床实践非常强的一个角色,也许报错个margin,病人脸上就给多
挖了一块,美颜不再。何老师提到这世上没有不犯错的病理医生,也许我们所能做的就
是知识在脑,责任在肩,认真负责,如履薄冰。

看着Y同学的笔记随看随想随写,都没有来得及归纳整理小本本上记的东西,错误的地
方请何老师,Y同学和其他师友批评。



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